心血管病医院临床用血管理手册.pdf

文件编号：YXGL-SC-001-02

XX心血管病医院临床

用血管理手册

2021年12月

目录

医院临床用血管理制度总则1

输血管理规定3

输血管理委员会职责5

临床用血申请管理制度6

受血者血样集7

血液入库核对储存8

交叉配血9

取血10

发血11

输血12

临床紧急抢救配合性输血管理制度/预案15

临床用血前评估和用血后效果评价制度17

临床科室和医师临床用血评价及公示制度18

血库备血制度19

室间质评操作流程20

室内质量控制制度21

输血传染性疾病登记报告制度23

开展自身输血、围手术期血液保护输血技术管理制度24

血液贮存质量监测与信息反馈的制度25

临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程26

应急用血预案27

控制输血严重危害S（HOT）的预案30

疑难血型、配血管理制度32

输血培训制度33

血液库存预警制度34

外科系统节约用血操作规程35

输血相关文件书写质量规定40

遵照《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和

《临床输血技术规范》，制定我院用血相关规定。

医院临床用血管理制度总则

第一条医院输血质量的第一责任人是医院法人。院长应加强临床用血管

理，将其作为医疗质量管理的重要内容，负责全院临床用血的监督管理。

第二条医院设立由法人、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输

血管理委员会，建立健全岗位责任制。医院输血委员会设秘书，具体负责医院输

血相关日常工作的组织协调。

第三条医院要认真贯彻《医疗机构临床用血管理办法》和临床输血技术规

范，制定医院临床用血管理制度和技术操作规范，并对制度落实情况进行监督检

查和技术指导。

第四条输血管理委员会制定紧急用血预案，建立临床用血申请管理制度，

组织参与特殊输血治疗的病例会诊，协助临床对输血重点患者（如红细胞超过

10单位）用血方案的讨论并提出指导意见。

第五条医教部负责医院临床用血管理，负责临床用血质量评价与结果公

示，制定奖惩细则与实施。作为医院与供血单位的对口部门，负责医院大量用血

（红细胞1600亳升）申请的审批和危重病人紧急大量用血的血源调剂。决定启

动和终止血液库存预警保障临床用血和正常医疗秩序。负责组织员工无偿互助

献血相关事宜。

第六条医院根据协议接受塘沽滨海中心血站的血液认可其出具的血液免

疫学检测结果血（型报告和交叉配血等报告）。

第七条后勤保障部优先保证取血用车。非经允许不得使用医院外车辆运送

血液。

第八条信息部负责医院输血管理信息系统的建立与维护根据实际需要建

立各项管理功能（如血液状态、血费统计和科室用血统计等）确保临床用血质

量评价体系的实现与血液信息的科学完整。

输血管理规定

1.输入血液、血液制品必须符合《输血法》等国家颁布的各项法律法规。

2.具有执业资格的医师必须严格掌握输血适应症。按照成分输血的规定开出

医嘱。

3.除紧急抢救外医师在输血前要充分告知患者或家属输血的必要性、应用

血制品可能出现的风险及医师应对风险采取的措施以及不输血的后果。患者或家

属在知情后签署输血知情同意书。

4.输血前一律进行传染病筛查、检测血型（含Rh血型）、肝功有输血史、

妊娠史、近期大量输血的患者必须做红细胞抗体筛查后提出输血申请。有过

敏史的患者术前检查免疫球蛋白IgE。5.在检测血型、合血、取血、输血

等环节要严格查对。

6.输血过程要密切观察输血中患者的反应、出现异常反应时护士马上终止血

液输入，立即通知医师进紧急处置。输血完毕，医师要将输血反应回单回报血

库。严重反应要向医教部报告并记入病历。

7.输血完毕，血袋要冰箱保留24小时后按规定销毁。

8.输血记录的书写每次输血后要及