一季度不良事 件分析.ppt

一季度各项安全监测指标情况 投诉1例 门诊一患者因住院费用不够，请门诊服务台护士帮助打电话联系家属，服务台护士说没有电话，让病人到住院大楼打公用电话，病人表示不满，投诉到院投诉办，并反映当时护士在玩手机没人肯帮忙。后投诉办谢老师帮病人联系了家属 一季度用药不良事件12例 用药不良事件分类 原因分析 案例 1月14日13:00 22床患者补液结束，按床头铃呼叫护士拔针，连班护士看到巡视卡上补液已结束（推药单未检查），遂将补液拔除。患者下午的BID奥克针没有推，导致病人重新注射推药。 03-13中午护士在黏贴手术回室病人的新开输液单时，将病人当日下午的一份抗生素贴好后放入了第二日的输液筐里；中班护士与责任护士交接班时，未核对补液；帮班护士更换补液时发现巡视单上一瓶抗生素没用到，询问中班护士，中班仅凭印象便在巡视单上写了“已用”。第二天责任护士在输液筐里发现了两瓶抗生素。 患者胰十二指肠切除术后， 01-09 08:00床位医生下达口头医嘱，将患者自备降压药苯磺酸氨氯地平1#QD碾碎后营养管内注入，1月9日责任护士已执行该口头医嘱。1月10日家属将自备的降压药溶化后请护士注药，轮转护士听从家属的意见将溶解的降压药从深静脉管道内注入，注入药物约2ml左右，自觉不对，停止注入，事后未向带教老师汇报。01-31下午患者向床位护士反映此事 原因分析 案例 患者2月10日化疗， 2月9日16:30医生开出口服地塞米松片st医嘱，并向中班强调了医嘱内容。中班护士未立即处理医嘱，晚班护士复核医嘱时询问中班护士是否需要当即执行，中班护士擅做主张明晨中心药房领药后服用，且未进行交班，导致病人第二天化疗未能按计划进行。 01-31中班病人长期口服BID的自备药自备替格瑞洛（需处方中亚药店买）用完，中班提醒夜班嘱医生早上开处方，夜班忘记。白班护士未亲自查看病人的余药，听另一护士说还有12粒药（该护士看错病人），故未督促及时买药，1-31中班发药发现病人没药也未及时汇报医生，夜班发现后汇报值班医生，予补服同类药物（氯吡格雷75mg）替代。 原因分析 01-12早班护士（轮转护士）下班前摆药时将16床的2支头孢地嗪当成头孢他啶放于08床13日的补液框中，而8床13日的2支头孢他啶放在12日补液框中（12日应为4支，放入6支），中夜班加药时，均未认真核对，各加了3支（应为2支），后夜班主班护士核对第二天补液时，发现早上16床的头孢地嗪放在了8床箩筐，立即调整并汇报医生，8床补加2支头孢他啶。 原因分析 02月09日11：00时，55、56床患者同时按铃呼叫更换补液，护士（13年新职工）从拿了两人的补液到床边，准备更换56床时发现其输液架上已备有一袋补液，即为56床患者更换了输液架上的补液。后手持两袋补液中的一袋更换了55床补液。11:25，55床家属发现错误，患者输注的是56床患者补液（兰索拉唑），已经滴入约100ML，并告知护士长，立即停止输入，汇报床位医生，并安抚患者与家属。 非计划性拔管 本季度非计划性拔管涉及管道类型：气管切开套管1例，深静脉管2例,胃管1例） 本季度置管总数：5799 本季度非计划性拔管发生率：0.069% 人工气道总数：1865 人工气道滑出发生例数：1例 人工气道滑出发生率：0.054% 非计划性拔管 本季度非计划性拔管特点： 时间特点：4例全部中夜班发生。 性别特点：男病人3例，女病人1例。 年龄特点： 80岁以上2例 拔管后重新置管：1例。 非计划性拔管 科室分布图 原因分析 案例 患者男，80岁，诊断：喉梗阻。患者3月26日入院，门诊气管切开置入一次性气管套管，有阿尔茨海默病，3月30日20:00患者趁家属上厕所时自行拔除一次性气管套管。当时患者沈神情痴呆，无紫绀，立即协助医生重新置入金属套管。 （阿尔茨海默病(Alzheimerrsquo;s disease，AD)是慢性进行性中枢神经系统变性病导致的痴呆，是痴呆最常见的病因和最常见的老年期痴呆。AD以渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变以及语言障碍等神经精神症状为特征。） 患者女，81岁，诊断：左侧脑梗塞。有口齿不清、反应迟钝，带入尿管、胃管、左侧腹股沟深静脉管各一根，双上肢使用家属自制约束带约束，陪护工24小时陪护。2月28日晨03：00护士巡视病房协助翻身，双上肢约束带约束妥善固定，04：00巡视病房，发现患者已挣脱约束具，查看患者已将左腹股沟深静脉置管拔除. 患者男，42岁，诊断：上消化道穿孔。术后留置胃管1根，3月11日，患者术后第4天，2:30护士巡视病房时发现病人将胃管自行拔除，家属陪伴在旁，病人自诉咽喉部季极度不适，白天询问医生时说肛门排气即可拔管，患者自觉肛门已排气，遂自行将管道拔除。拔管后无不适，未再置管。 患者男，37岁，诊