2018年第一季度医疗安全不良事 件分析.doc

2018年第一季度医疗安全不良事件分析 一、总体情况 2018年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件6例。其中，5例为3级不良事件，1例为4级不良事件，具体事件如图： 2018年第一季度医疗不良事件分类 事件分类 例数 所占百分比 麻醉事件 1 16.7% 操作不当事件 2 33.2% 病情评估事件 1 16.7% 医疗处置事件 1 16.7% 医疗沟通事件 1 16.7% 合计 6 100% 2018年第一季度各科室上报情况 上报科室 例数 排名 普外科 2 1 康复科 1 2 关节外科 1 2 重症医学科 1 2 麻醉科 1 2 二、原因分析 第一季度上报我院医务科医疗不良事件6起，主要存在以下问题: 1、未能严格执行核心制度，医生对病情评估不到位。 2、医护人员业务水平有待进一步提高。 3、 医生人员责任心不强，工作不认真负责，告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。 4、从报表可以看出，医务人员上报不良事件不够积极主动，都是等到事件引起伤害才上报，潜在伤害事件占上报比例极少数。部分科室上报例数极少。 针对上述问题，采取以下整改措施： 一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。 二、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上三级医院奠定扎实的基础。对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。 三、加强医疗沟通，加强医患沟通使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生；加强医务人员的沟通则可加强工作交接衔接，更好的开展医疗诊治工作，要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。 四、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保落实制度，鼓励主动报告，适当调整相关奖惩措施。