门静脉高压症的外科治疗.docx

门静脉高压症的外科治疗（302医院肝胆外科 李志伟） 全网发布：2012-03-03 12:42:05 发表者：李志伟 (访问人次：2815) ?（李志伟 302医院肝胆外科一中心一科主任，主任医师） 门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的综合症。绝大多数病人由肝硬变引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉回流受阻以及一些原因不明的因素，当门静脉血液不能顺利通过肝脏经过下腔静脉回流入心脏时，就会引起门静脉的压力增高，出现一系列相关的临床表现，如脾大、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张甚至破裂出血、肝性脑病、腹水等。 门静脉高压症不是单一脏器的一个独立的疾病，而是涉及多器官、系统的一组临床综合症，机理复杂，病因和整个疾病的发展、演变过程还不完全清楚，治疗方法多种多样，其疗效及预后影响因素较多，需要根据患者的病情选择适当的个体化治疗方案，以提高疗效，减少并发症，改善患者生活质量。?一、??????? 门静脉系统的解剖和病理生理? 门静脉由接受来自胃、肠、脾、胰血液回流的肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，正常成人门静脉主干长约7～8cm，内径1.0～1.4cm，在门静脉高压、门静脉血液汇流受阻时，门静脉内径可扩张，但在合并门静脉血栓形成后，门静脉内径缩窄变细，甚至形成门静脉海绵样变。门静脉主干大部分在肝十二指肠韧带近肝门处肝外分成左、右支，部分在肝门近肝实质或在肝实质内分支，左支细长，分出1～5支至尾状叶左半及肝左内叶支、左外叶支；右支粗短直接进入肝右叶，进一步分出1～3支供应尾状叶右半的细支及右前、右后支。 正常门静脉压力13～24cmH2O，平均18cmH2O，一般当压力超过25 cmH2O时则称为门静脉高压症。门静脉血液回流阻力很低，约为肝动脉血流阻力的1/40～1/100。门静脉血流速度为20cm/s，仅为一般动脉血流速度的1/10。门静脉压力为肝动脉压力的1/8～1/10。门静脉和肝动脉压力经过肝小叶内肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后得到平衡，肝窦的压力正常仅为3～5cmH2O，低于门静脉压力，高于下腔静脉压力，由此，门静脉血才可经过肝窦、肝小叶中央静脉、肝静脉，回流入下腔静脉。门静脉系统阻力低、流量大、压力低、流速慢有重要的生理意义，可保证从胃肠道吸收并回流的富含营养物质和毒素的血液顺利入肝并在肝内进行充分的物质交换、代谢和解毒。 在肝硬化门静脉血液回流阻力增加时，门静脉血液回流缓慢、流量减少、压力升高，且肝硬化时往往形成肝内动静脉短路开放，高压的肝动脉血直接汇入压力较低的门静脉，门静脉压力进一步增高。门静脉高压症时，门静脉压力可升高至30～50cmH2O，可能引起食道胃底静脉曲张及破裂出血；还可通过门体交通支引起门静脉系统血液绕过肝脏直接分流到体循环，引起肝性脑病。 正常人全肝血流量每分钟为1500ml，其中门静脉血占60%～80%，平均75%，门静脉血流量每分钟约为1100ml；肝动脉血占全肝血流量的20%～40%，平均25%，肝动脉血流量每分钟约为350ml。由于动脉的压力大，含氧量高，门静脉和肝动脉对肝脏的供氧量基本相等，各占50%。正常脾静脉血约占门静脉血流量的20%，在门静脉高压症脾脏淤血肿大时，脾静脉血可占门静脉血流总量的60%以上，由于存在广泛的门-体侧支循环，门静脉的入肝血流量并不一定增加，甚至减少，此时肝动脉入肝血流可代偿性增加，但常不足以补偿门静脉血流的减少，其结果是总的入肝血流量减少。极少数肝硬变非常严重者，门静脉血完全不进入肝脏，而经侧支分流，并且肝动脉流入肝脏的部分血液经门静脉逆流，甚至门静脉反而成为流出道。 肝硬化门静脉高压症时门静脉入肝前、入肝后在解剖和病理生理方面都有很大改变。 门静脉在入肝前，由腹内脏器毛细血管网逐级回流，最后经肠系膜上、肠系膜下、胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃后、胃短、胆囊静脉、附脐静脉、脾静脉等汇合成，而膈肌、前腹壁、后腹壁、侧腹壁、盆底血液则回流入体循环。在腹内脏器胃、肠、脾、胰等与膈肌、腹壁、盆壁相联系固定之处，必然存在门体循环系统静脉交通支，正常时这些交通支不开放、部分开放或交替开放，在门静脉高压症时这些交通支大量开放并形成新的交通支，具体来说，形成食道胃底、脐周、直肠下、腹膜后、肝裸区等部位门体静脉交通支开放并形成新的交通支，甚至出现静脉曲张及破裂出血。在门静脉高压症时还有脐旁静脉、直肠上静脉、腹膜后Retzius静脉丛、胃肠道异位曲张静脉参与汇合入门静脉。 门静脉在入肝后，逐级分支为小叶下静脉、汇管区小叶间静脉，进一步分支直至肝窦。肝窦血液经小叶中央静脉逐级回流入肝静脉、下腔静脉、心脏。正常情况下，有极少数门静脉小分支与肝小叶中央静脉相交通，基本上无流通，但在肝硬变时这些交通支大量开放，并有新的交通支形成。肝动脉逐级分