慢性乙型肝炎防治知识Ⅱ.ppt

2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 2018-4-7 * 近10年来，在慢性乙肝的抗病毒治疗方面取得了重大进展。特别是核苷类药物的不断研发上市，以其确切的抗病毒疗效，几乎可以说使慢性乙肝的治疗取得了实质性的进展。从拉米夫定到阿德福韦，为核苷类抗病毒药的耐药变异问题也提供了出路，使一些谈“变异”而色变的患者终于也露出了放心的微笑。核苷类抗病毒药的不断问世极大地推动了慢性乙肝的治疗进程，标志着慢性乙肝的治疗目前已进入了核苷类抗病毒药的治疗时代。 但是，抗病毒药只是抑制病毒复制，并非杀灭（清除）病毒，并不能够一劳永逸地解决慢性乙肝的持续性感染问题，并且还存在长期用药的耐药性以及停药反跳等问题，故在开始治疗前应该审慎负责的考虑治疗的必要性，以及其它可能出现的问题，对病人及病情做全面评估。一旦决定治疗，在当前药物所能达到的有限治疗水平下，则必须有清晰的、规范的、符合实际的、长期有效的抗病毒治疗方案和策略，对长期抗病毒治疗的效果及可能产生的耐药性作出早期预测，并及时或事先调整治疗方案，以期使患者得到疗效确实、且持续稳定的治疗。 （1）拉米夫定：为第一个获准上市的口服抗乙肝病毒药物。 优点 ①抑制HBV作用快而强。 ②毒性低，不良反应轻。 ③使用方便（口服）。 缺点 ①须长期治疗，难以确定疗程。 ②治疗后未出现HBeAg血清转换者，停药后易复发，并可能致病情恶化。 ③长期治疗可发生耐药变异，以致病情再度活动。 适应症（治疗对象） 1）已批准的治疗对象（我国2003年SFDA批准）： ①ALT≥2ULN，并持续升高至少1个月，或6个月内反复升高者。②HBV－DNA≥105，即病毒复制活跃者。③未出现肝硬化者。 2）建议治疗对象： ①肝硬化病人（代偿或失代偿期）。②接受化疗或免疫抑制剂治疗的慢性乙肝病人。③接受肝移植和肝移植后病人。④儿童慢性乙肝病人：有抗病毒指征的年龄≥12岁，体重≥35kg的患儿。 （注：国内对12岁以下儿童暂不推荐使用。） 疗程：原则上至少1年以上，但强调疗程个体化和长期性（即疗程难以确定）。 ①治疗前HbeAg阳性病人，治疗1年时综合疗效（即肝功、HBVM、HBV-DNA）完全应答者，建议至少再继续用6个月，其中间隔3个月复查一次，仍维持完全应答者可停药观察。 ②治疗前HBeAg阳性，治疗1年时综合疗效部分应答者，继续用药直至完全应答后，再继续用药，至少间隔6个月复查2次，仍完全应答可停药观察。 ③治疗前HbeAg阴性者，疗程至少2年，或综合疗效完全应答后，至少间隔6个月的3次化验均示HBV-DNA阴性、ALT正常可停药观察。 ④无论治疗前HBeAg阳性或阴性病人，治疗1年时综合疗效仍无应答可改用其它有效抗病毒药。 ⑤肝硬化无固定疗程，需长期（甚至终生）服用。 监测和随访 治疗开始后每月查肝功一次，连续3次，后改3月一次。HBVM和HBV-DNA每3月一次（有条件者最初3个月亦可每月一次）。 随访应于停药后每3个月复查一次，以后每3～6个月一次，主要复查肝功、HBVM、HBV-DNA至少随访12个月。 耐药突变（YMDD变异）的处理及影响因素 发生耐药突变后一般可换用ADV，二者应合用1－3个月后再停LAM，即ADV“到位”后再停LAM，此称之为“ADV挽救治疗”。 影响变异因素主要有：①治疗前AUT及HBV-DNA水平，②男性③高体重④免疫抑制（低下）病人⑤HBV基因型为C型者（有材料证实停药1年内复发者86％为C型）。 （2）阿德福韦酯 特点 ①对野生株HBV及变异株HBV（特别是拉米夫定耐药变异株均有明显抑制作用）； ②安全性大（治疗2～3年仅2－3％患者血肌酐上升≥0.5mg/dl），适合长期用药； ③耐药发生率低：治疗1~3年时发生率分别为0％、3％、5.9％； ④可有效抑制LAM变异株。 适应症 ①成年人慢性乙肝； ②LAM耐药者（即YMDD变异者）； ③HBeAg阴性慢乙肝患者，因其复发率高，疗程长。 疗程 基本同拉米夫定。实际上无肯定的推荐意见，只有理论上的停药时间，实践中应谨慎。 （3）恩替卡韦 美国FDA去年3月底批准