慢性乙型肝炎防治指南(2005版).pdf

. 简介 慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一 ,严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、 诊断和治疗 , 中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家 ,在参考国内外最新研究 成果的基础上 ,按照循证医学的原则 ,制订了《慢性乙型肝炎防治指南》 (以下简称《指南》 ) 。其中推荐的意 见所依据的证据共分为 3个级别 5个等次 [1] ,文中以括号内斜体罗马数字表示。 本 《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策 ,不是强制性标准 ;也不可能包括或解决慢 性乙型肝炎诊治中的所有问题。 因此 ,临床医生在针对某一具体患者时 ,应充分了解本病的最佳临床证据和现 有医疗资源 ,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上 ,根据自己的知识和经验 ,制定合理的诊疗方 案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速 ,本《指南》将根据需要不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝 DNA 病毒科 (hepadnaviridae), 基因组长约 3.2kb,为部分双链环状 DNA 。HBV 侵入人体后 ,与肝细胞膜上的受体结合 ,脱去外包膜 ,穿入肝细胞质内 ,然后脱去衣壳 ,部分双链环状 HBV DNA 进入肝细胞核内 ,在宿主酶的作用下 ,以负链 DNA 为模板延长正链 ,修补正链中的裂隙区 ,形成共价闭合环状 DNA(cccDNA), 然后以 cccDNA 为模板 ,在宿主 RNA 聚合酶Ⅱ的作用下 ,转录成几种不同长短的 mRNA, 其中 3.5kb 的mRNA 含有 HBV DNA 序列上全部遗传信息 ,称为前基因组 RNA 。后者进入肝细胞质作为模板 ,在 HBV 逆转录酶作用下 ,合成负链 DNA; 再以负链 DNA 为模板 ,在 HBV DNA 聚合酶作用下 ,合成正链 DNA, 形成子代 的部分双链环状 DNA, 最后装配成完整的 HBV, 释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状 DNA 也可进入 肝细胞核内 ,再形成 cccDNA 并继续复制。 cccDNA 半衰期长 ,很难从体内彻底清除 [1,2] 。 HBV 含4个部分重叠 的开放读码框 (ORF), 即前 S/S区、前 C/C 区、 P区和 X 区。前 S/S区编码大 (前 S1、前 S2及 S)、中 (前 S2及 S)、小 (S)3种包膜蛋白 ;前C/C 区编码 HBeAg 及 HBcAg;P 区编码聚合酶 ;X 区编码 X 蛋白。前 C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生 HBeAg 阴性变异株。前 C区最常见的变异为 G1896A 点突变 ,形成终止密码子 (TAG), 不表 达 HBeAg 。BCP 区最常见的变异是 A1762T/G1764A 联合点突变 ,选择性地抑制前 CmRNA 的转录 ,降低 HBeAg 合成 [3] 。P基因变异主要见于 POL/RT 基因片段 (349～ 692aa,即rt1 ～ rt344) 。在拉米夫定治疗中 ,最常见的是酪 氨酸 -蛋氨酸 -天门冬氨酸 -天门冬氨酸 (YMDD) 变异 ,即由 YMDD 变异为 YIDD(rtM204I) 或YVDD(rtM204V), 并 常伴有 rtL180M 变异 ,且受