病历检查表.doc

项 目 考 核 标 准 评分 理由说明 第1项 病案 首页 1 各项项目填写完整、正确、规范；各级人员签名齐全；经治医师能于患者出院或死亡24小时内按时规范、准确完成。 第2项 入院 记录 第1款 主诉 2 1、一般项目是否填写齐全、准确、规范 3 2、简明扼要，不超过20个字，能否导出第一诊断 4 3、主要症状及持续时间是否齐全、规范，原则上不能用诊断名称代替 第2款 现病史 5 1、现病史与主诉是否相关、相符 6 2、起病时间与诱因是否齐全、规范 7 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述； 是否有伴随症状与体征描述。 8 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征是否描述齐全 9 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及诊治效果 10 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等） 11 7、经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 第3款 既往史 12 1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 13 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 14 3、药物过敏史是否描述并与首页一致 第4款 个人史 15 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史 16 2、婚育史：婚姻、月经、生育史是否规范。 第5款 家族史 17 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 18 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况（尤其是记录父母情况） 第6款 体格检查 19 1、项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大及腹部包块等）必要时用图表示 20 2、与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 21 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）（相关区域淋巴结；应有的鉴别诊断体征要记录全面）； 第7款 辅助检查 22 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 第8款 入院记录 23 1、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序（不能仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序规范）（原诊断修改或新诊断的确定依据是否记录）； 24 2、有医师签名 25 3、*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 第3项 首次病程记录 26 1、*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成（由本院执业医师完成） 27 2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，总结归纳、逻辑性强、条理清楚（不能复制、粘贴） 28 3、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 29 4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出诊治的整体思路 第4项 病程记录 第1款 上级医师首次查房记录 30 1、*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 31 2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 32 3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱（不能与首程雷同） 第2款 日常上级医师查房记录 33 1、按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周二次。） 34 2、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 35 3、*按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）（疑难病例为重点）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析及对诊疗的意见的补充；上级医师查房标明标题；上级医师对查房记录进行修改并签字。 第3款 日常病程记录 36 1、记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果 37 2、按规定书写病程记录（病危随时记-至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳者至少每3天1次） 38 3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 39 4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果;贵重、特殊药物的应用，尤其是抗菌药物的应用与更换要说明理由 40 5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 41 6、*普通会诊意见应在申请发出后48（我院24）小时内完成 42 7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，