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全市未纳入康复救助对象的7—14岁听力、言语、智力等残疾儿童和孤独症儿童康复训练需求调查表.doc

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全市未纳入康复救助对象的7—14岁听力、言语、智力等

残疾儿童和孤独症儿童康复训练需求调查表

填表单位:填表时间:年月日

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年龄

身份证号码

户籍住址

残疾类别

联系电话

目前正在接受康复训练或已入学

是否愿意到XX市残疾人康复中心进行康复训练

联系人:联系电话:

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