江西省食品小作坊登记申请表-模板.doc

PAGE11 / NUMPAGES11江西省食品小作坊登记申请表 □首次申请 □延续换证 □变更名 称（签字或盖章） 申 请 日 期 年 月 日（格式文本，自行下载，按规定填写）填表说明和承诺1．填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。2．用钢笔或水笔填写，也可打印，字迹清晰、工整。3．申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册一致。4．食品类别和品种应按照品种目录规范填写。6．产量单位应使用行业通用的法定计量单位。7．食品小作坊申请时，递交申请材料一式两份，并携带有关材料原件。本申请人承诺：对申请表和提供（出示）的申请材料内容真实性、有效性负责，复印件与原件相符，并承担相应的法律责任。已按照登记条件和规定要求完成准备。食品生产加工严格按照相关法律法规的规定执行。 申请人签名/盖章： 年 月 日基本情况表申请人基本情况名 称经 营 者经营者身份证号码 营业执照注册号或社会信用代码 小作坊登记证编号 （变更、延续申请时填写）生产加工地址联 系 人联系电话从 业 人 员人生产加工场所面积米2年 产 量公斤年销售额元食品类别和品种变更内容（变更、延续申请时填写）备注设备设施清单序号名 称规格型号数 量生 产 厂 名完好状态工艺流程图生产场所平面图从业人员名单序号姓 名身 份 证 号文 化 程 度是否有健康证明保证食品安全的管理制度序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2食品安全自查管理制度3从业人员健康管理制度4不安全食品召回管理制度5食品安全事故处置管理制度6其他制度食品质量安全承诺书为保障食品安全，本作坊公开承诺并严格履行以下事项，如有违反，愿意承担相应的法律责任。一、本人对食品质量安全负责，生产加工环境、生产条件、从业人员等达到食品质量安全要求。二、不生产销售未经登记的食品；不生产销售不符合食品安全标准的食品。三、不使用非食品原料生产加工食品；不使用有毒有害物质加工食品；不使用回收食品作为原料生产食品；不生产假冒伪劣食品。四、不添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康的物质；不违反国家标准超范围、超限量使用食品添加剂；添加的食品添加剂符合食品安全国家标准。欢迎社会各界予以监督。 经营者（签名或盖章）：年 月 日