蛛网膜下腔出血疗规范.doc

蛛网膜下腔出血诊疗规范 发病情况 (发病年龄40-60岁，平均≥50岁 (女性：男性约为1.6：1 2、死亡率 (出血第一周：27% (1月内：33%~50% (3个月内：45%~49% 3、残障率 (做过动脉瘤结扎后出院回家的患者64%生活质量未恢复到病前水平 (存活者中50%留有残疾 哪些因素影响预后 (最具影响力的因素大致可以分为 (患者因素 (包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症、并发症情况 (动脉瘤因素 (包括大小、形态及是否位于后循环 (医疗机构因素 (包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量、首选的检查 危险因素 (多变量模型研究发现 (高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素 (拟交感神经药，包括可卡因和苯丙醇胺 (糖尿病不是SAH的危险因素 (天气和季节对于SAH的发病也有重要的影响，冬季和春季更易发病 (也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关 家族史是SAH的独立危险因素 容易误诊 (Fontanarosa回顾性研究109例SAH患者 (74%有头痛 (77%有恶心或呕吐 (53%有意识障碍 (35%有颈强直 (在1985年前SAH的误诊率高达64%，而最近的数据显示，SAH的误诊率为12%左右 (误诊主要发生于初次就诊而无明显神经功能缺损的患者 (未予头颅CT平扫是最常见的诊断失误 诊断方法1-CT (CT是SAH诊断的首选 SAH发病时间 CT敏感性 12小时内 98%-100 24小时内 93% 6天内 57%-85% CT 出血位置与动脉瘤位置 (① 出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤 (② 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤 (③ 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤 (④ 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤 方法2-腰穿 (腰穿可用于CT阴性的可疑病例的诊断 (检测CSF最关键的因素包括 (腰穿的时机 (红细胞及白细胞计数 (脑脊液是否黄染 (胆红素的检测 (CT+CSF检查在多数情况下可以明确有无警示性渗漏，推荐头痛对症治疗前应予CT+CSF检查 临床评估 (影响SAH预后最重要的因素 2.再次出血 3.急性梗阻性脑积水 (急诊早期评估是指导进一步行动的关键 Hunt-Hess评分 1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪 3嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害 4昏迷，中等至重度偏瘫 5深昏迷，去脑强直，濒死状态 对于严重的全身性疾病（例如 HTN，糖尿病，严重动脉硬化， 慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分 GCS (睁眼　　 4 - 自发睁眼　　 3 - 语言吩咐睁眼　　 2 - 疼痛刺激睁眼　　 1 - 无睁眼 ( 语言 　　 5 - 正常交谈　　 4 - 言语错乱　　 3 - 只能说出(不适当)单词　　 2 - 只能发音　　 1 - 无发音 (运动 　　 6 - 按吩咐动作　　 5 - 对疼痛刺激定位反应　　 4 - 对疼痛刺激屈曲反应　　 3 - 异常屈曲(去皮层状态)　　 2 - 异常伸展(去脑状态)　　 1 - 无反应再出血率与死亡率的增加 (再出血的概率在发病当天达到高峰为4%，之后维持在1-2%水平持续4周 (一个月内再出血的危险为33% (22%的再出血发生在出血后的前2周之内 (1个月后再出血的危险减低，但每年仍有3%的再出血危险 ( (两次出血的死亡率可达70%，3次出血死亡率90% 再出血的征兆 (血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象 (先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血 (这种轻微出血多发生于SAH前2-8周 (多伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。恶心、呕吐也可出现，但脑膜刺激征不明显 再出血的危险因素 (早期出血严重程度 (出血至就诊的时间 (血压 (性别 (动脉瘤特性 (脑积水 (早期血管造影及脑室引流 预防再出血的策略 (单纯卧床休息不足以预防SAH后再出血，需综合各种治疗策略，尤其是一些较为确切的措施（Ⅱb类，B级证据） (需监测血压并权衡卒中危险、高血压相关再出血及脑灌注压（I类，B级证据） (抗纤溶治疗结合早期动脉瘤治疗有效 早期、短程抗纤药物治疗结合早期动脉瘤治疗，继以间断抗纤药物、预防性防止低血容量及血管痉挛等综合治疗较为合理。某些人群如血管痉挛风险小的患者以及延迟手术患者，抗纤药物防止再出血的作用可能为患者带来益处。 害处：脑梗 必须结合其他治疗 (结合早期动脉瘤治疗，减少抗纤溶药物的用量 (结合