中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014.ppt

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014  危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 推荐意见：(1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥ 140mmHg或舒张压≥90 mmHg，应启动降压治疗(I级推荐，A级证据)； 对于血压140／90 mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ级推荐，B级证据)。 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐，D级证据)。 (4)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(Ⅱ级推荐，B级证据)。 二、脂代谢异常 胆固醇水平是导致缺血陛脑卒中或TIA复发的重要因素。降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。 推荐意见：(1)对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(I级推荐，A级证据)。 有证据表明，当LDL—C下降≥50％或LDL≤1．8 mmoL／L(70mg／d1)时，二级预防更为有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (2)对于LDL—C≥2．6 mmol／L(100 mg／d1)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(I级推荐，A级证据)；对于LDL—C2．6 mmol／L(100mg／d1)的缺血性脑卒中／TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，c级证据)。 (3)由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐值为LDL-C≤1．8mmol/L(70mg／dl；I级推荐，B级证据)。 颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件(I级推荐，B级证据)。  (4)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (5)他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察(参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察)；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大(Ⅱ级推荐，B级证据)。 三、糖代谢异常和糖尿病 在缺血性脑卒中患者中，60％～70％存在糖代谢异常或糖尿病。我国缺血性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45．8％。 糖尿病前期[包括空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)和(或)糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)]的患病率为23．9％，其中餐后高血糖是主要类型。 同时，糖尿病是缺血性脑卒中患者临床预后不良的重要危险因素，中国国家卒中登记(China NationalStroke Registry，CNSR)数据显示，糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素。 推荐意见：(1)缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (2)缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA，C监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c 治疗目标为7％(I级推荐，B级证据)。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(Ⅱ级推，