自动扶梯及自动人行道监督检验自检报告.doc

自动扶梯和自动人行道监督检验 自 检 报 告 使用单位 施工单位 用户编号 施工类别 设备名称 检验日期 说 明 本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》TSG T7005-2012制定适用于自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修监督检验。 本记录须用钢笔或签字笔填写，内容应详细，字迹工整。需要修改时应用双斜线划改，且保留原字迹，并在旁边签署修改人的姓名和时间。 本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签字 本报告书无安装队长、施工单位自检检验员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专业章或者公章无效。 5、本报告一式三份，由监督检验机构、使用单位和安装（重大维修）单位分别保存。 安装单位联系人： 联系电话： 自动扶梯和自动人行道监督检验自检报告 共11页 第1页 设备名称 规格型号 制造单位施工单位安装地点 1．《》2．《》（G-2011） 安装队长（签名）： 日期： 施工许可证号： 自检检验员： 日期： 施工单位负责人： 日期： 施工 质量 合格 声明 经自检确认： 该电梯施工质量符合国家有关强制性标准和安全技术规范要求，且满足施工合同中有关施工质 量的条款和电梯设计文件的要求 制造（或授权）单位（检验合格章或公章） 使用单位意见： 同意申报监督验收 使用单位负责人（签名）： 使用单位（公章） 年 月 日 共11页 第2页 检验项目 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 检 验 结 果 结 论 1． 技 术 资 料 1.1 制造资料 A 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2)整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品出厂编号、主要技术参数，以及含有电子元件和（或）可编程电子系统的安全电路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等安全保护装置和主要部件的型号等内容，采用玻璃作护壁板，应采用钢化玻璃。并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等主要部件的型式试验合格证； (5)驱动或者转向站及总体布置图； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1.2 安装资料 A 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证和安装告知书，许可范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全，自检报告经审核人员签字和施工单位盖章； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 1.3改造 、 重大维修资料 A 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可范围能够覆盖所施工自动扶梯和自动人行道的相应参数； (2)改造或者重大维修