急性心力衰竭——急诊急救.ppt

急性左心衰竭 2014-04-03 病 例 男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦燥不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查：BP200/100mmHg，R40次/分，神志不清，全身紫绀，端坐位，双肺满布湿罗音及哮鸣音，心音被罗音遮盖。 请问诊断什么病？怎样处理？ 急性左心衰竭 急性左心衰竭：急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 输出量减低 组织器官灌注不足 急性淤血综合症 急性心力衰竭 心力衰竭不等同于心功能不全 心功能不全 病理名词：器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异常 心力衰竭 临床名词：出现典型症状和体征 病因 与冠心病有关的疾病 如急性广泛前壁AMI、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 感染性心内膜炎 瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。 其他 高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。 病理生理 心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压（LVEDP）迅速升高，肺静脉回流不畅。 由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。 肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随着病情持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。 临床表现 咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰 呼吸急促、紫绀 发作性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、恐惧、烦躁不安，甚至意识障碍 临床表现 两肺哮鸣音及湿性罗音 心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，早期血压可升高，后期常下降 严重者可出现心源性休克 辅助检查 心衰标志物 BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L 心衰可能性很小，阴性预测值为90%； BNP＞ 400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L 心衰可能性很大，阳性预测值为90%； BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低 基本可以除外急性心衰。 急性左心衰诊断条件： 有引起急性心功能不全的心脏病基础； 突发性严重呼吸困难、端坐呼吸； 咳嗽伴大量粉红色泡沫痰； 双肺对称性布满湿罗音及哮鸣音； X线检查示支气管和血管影增粗，可有KerleyB线，肺泡水肿时有双侧肺门附近云雾状影； PCWP ＞30mmHg 心衰危险分层 心衰危险分层 高危人群：有心衰表现， BNP/ NT-proBNP水平又显著增高者 评估心衰预后 心衰病人，如BNP/ NT-proBNP持续走高，预后不良 急性左心衰严重程度分级 急性心肌梗死的Killip分级 急性左心衰的Forrester分级 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断 急性左心衰的诊断步骤 AHF治疗目标 治 疗 血管扩张剂 ACEI 扩张小动静脉，减轻前后负荷 在AHF急性期病情尚不稳定者不宜应用ACEI 但AHF和伴有心衰症状或左室收缩功能障碍的AMI患者具有发展为CHF的高危因素，因此应早期应用 ACEI初始剂量应较低，同时监测血压和肾功能，稳定者逐渐增加剂量，直至合适剂量 ARB ARB治疗心衰有效，不劣于ACE 抑制剂。但目前还不能取代ACE抑制剂在心力衰竭治疗的地位。在更多循证医学证据出现之前，仍宜首选ACE抑制剂。 ARB 可用于不能耐受ACE 抑制剂不良反应的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。ARB 和ACE 抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。 心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时，ARB可与ACE抑制剂合用。 主要用于CHF 进一步治疗 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物 根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉球囊反搏 无创或有创机械通气 血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 其 他 氨茶碱 解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根据情况选择应用 多巴胺、多巴酚丁胺 通过作用于β受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，可有α受体作用，可增加心肌耗氧量 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农（amrinone）无循证医学证据 肾上腺素 多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时 钙增敏剂 左西孟旦（Levosimendan) 通过增加肌丝对钙的敏感性从而达到增加心肌收缩力的作用，还可扩张冠状