《外科护理》第十三章第一节胸部损伤病人护理.ppt

病 因 主要由于较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管裂伤引起。伤后伤口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大。 病理生理 胸膜腔内压力高于大气压 张力性气胸（高压性气胸） 3 张力性气胸（高压性气胸） 3 身体状况 症状：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、休克，甚至窒息 体征：皮下或纵隔气肿 由于胸膜腔内压力高于大气压，使气体经支气管、器官周围疏松结蹄组织或壁层胸膜裂口处进入纵隔或胸壁软组织，并向皮下扩散，形成纵隔气肿或颈、面、胸部等处的皮下气肿。 张力性气胸（高压性气胸） 3 处理原则 急救处理：立即行胸膜腔排气减压 转运处理：“指套活瓣” 专科处理：胸膜腔闭式引流术；剖胸探查；应用抗生素 在病人转运过程中，将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合，防止空气进入。 了解病人的性别、年龄、体形、职业等。 护理评估 了解病人受伤时间及经过、受伤部位、暴力大小、有无恶心、呕吐等。 了解病人有无胸部手术史、服药史。 护理评估 局部 1 评估受伤时间、部位及性质； 是否有肋骨骨折、反常呼吸运动或呼吸时空气进出伤口的吸吮样音，气管是否偏移； 有无皮下气肿及颈静脉怒张等。 护理评估 全身 2 评估生命体征是否平稳，是否有呼吸困难或发绀，有无休克表现； 是否有咳嗽、咳痰、咯血及其性状。 辅 助 检 查 护理评估 闭合性气胸：显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。 影像学检查 1 主要为胸部X线检查 开放性气胸：显示伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。 张力性气胸：显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。 辅 助 检 查 护理评估 胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体降低胸腔内压，缓解症状。 诊断性穿刺 2 张力性气胸穿刺有高压气体向外冲出，外推针筒芯。 处 理 原 则 护理评估 以抢救生命为首要原则。 处理包括封闭胸壁开放性伤口，通过胸腔穿刺抽吸或胸腔闭式引流排除胸腔内的积气、积液，防治感染。 护理评估 胸腔闭式引流 引流胸膜腔内积气、渗液和积血 重建胸膜腔负压，保持纵隔正常位置 促进肺复张 目 的 ①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸 ②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 ③剖胸手术后引流 适应证 护理评估 胸腔闭式引流 气胸引流一般在患侧前胸壁锁骨中线第2肋间隙 置管位置 胸腔积液在患侧腋中线或腋后线间第6~8肋间隙 脓胸常选择脓液积聚的最低位置进行置管 根据临床诊断和胸部X线检查结果决定 护理评估 胸腔闭式引流 ①单瓶水封闭式引流：集液瓶的橡胶瓶塞上有两个孔，分别插入长、短玻璃管。瓶中盛约500ml无菌生理盐水，短玻璃管下口远离液面，使瓶内空气与外界大气相通，而长玻璃管的下口插至液面下3～4cm。 胸膜腔引流的装置 ②双瓶水封闭式引流：包括与上述相同的集液瓶和1个水封瓶（即吸引瓶），在引流液体时，水封下的封闭系统不会受到引流量的影响。 ③三瓶水封闭式引流：在双瓶式基础上增加了一个施加抽吸力的控制瓶。 气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关。 潜在并发症 胸腔或肺部感染。 急性疼痛 与组织损伤有关。 护 理 目 标 1.病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。 2.病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻。 3.病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染。 护 理 措 施 急救护理 胸腔闭式引流的护理 并发症的观察及护理 健康教育 现场急救 开放性气胸者，立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。 护理措施 急救护理 闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即协助医师行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。 1 保持呼吸道通畅 呼吸困难和发绀者，立即给予氧气吸入，及时清除患者口腔、呼吸道内的分泌物、血液及痰液等，保持呼吸道通畅。 护理措施 急救护理 痰液黏稠不易咳出者，可配合超声雾化吸入，以稀释痰液利于排出。 2 不能有效排痰或呼吸衰竭者，实施纤维支气管镜下吸痰或气管切开给氧、吸痰。 病情稳定后给予半卧位，以便膈肌下降，有利呼吸，吸痰。 缓解疼痛 病人咳嗽、排痰时，协助或正确指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛；必要时遵医嘱给予镇痛药。 护理措施 急救护理 3 护理措施 胸腔闭式引流的护理 妥善固定，保持管道密闭性 1 观察引流，保持通畅 2 严格无菌技术操作，防止逆行感染 3 拔管 4 护理措施 并发症的观察及护理 切口感染 保持切口敷料清洁、干燥并及时更换，密切观