呼吸科医疗操作规程详解.doc

胸腔穿刺术操作规程 [适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 [禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。 [用 品]：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、纱布、孔巾和换药碗，一次性注射器5ml及50ml注射器各一具、2%利多卡因5ml 1支、肾上腺素等抢救药品、肝素钠1支、无菌手套2双、75%的酒精、2%碘酒、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、抗酸染色、肿瘤标记物检查等），250ml/500ml生理盐水空瓶1个（留取细胞学标本）。 [方 法]： 1患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。 2穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。 3术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 4检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。 5抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。 [注意事项]: 1术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合，并签署知情同意书。 2穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 3抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。 4穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。 5需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。 6严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 7抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。 CT导引下经皮肺穿刺活检对肺内病变的定性诊断有很重要的作用，尤其是肺内较小的病变。 术前准备 术前应进行常规检查如X线胸片、胸部CT等，以初步明确胸腔穿刺、引流的目的。 患者必须经判断为能够接受经皮肺穿刺活检的患者，必要时应结合肺、心功能的检查。 术前应开具经皮肺穿刺活检医嘱，并开具所用药剂（见物品的准备）和相关化验单。 术前应对病人及其亲属做好必要的解释工作，使其了解穿刺的必要性和重要性，以取得其配合，并签署知情同意书。 人员的准备： 通知护士进行术前准备。 经皮肺穿刺活检人员至少由医师1名和护士1名组成。 物品的准备： 消毒胸腔穿刺包（内含：消毒洞巾，止血钳，16号方头胸腔穿刺针，16号圆头胸腔穿刺针，2毫升针筒，6号半注射用针头，7号注射用针头，连接套管，清洁试管，消毒纱布） 治疗盘（内含：碘伏，绵签，纱布，胶布）1只、50毫升针筒1只、5毫升针筒1只、无菌手套2副、2%利多卡因等局部麻醉药品、肾上腺素等抢救药品、枸櫞酸钠（肝素、EDTA）等化验用抗凝剂、试管（数量根据检测项目决定）。 18G Quick-Core穿刺活检枪及穿刺针。 操作流程 检查经皮肺穿刺活检用物品是否齐备。 经皮肺穿刺活检过程： 常规术前准备，训练病人配合呼吸。先用自制导管栅条定位尺（回形针也可以）贴于拟穿刺部位行CT扫描，确定最佳穿刺点，进针角度及达到靶点的深度，在CT光标指示下，以记号笔（或者龙胆紫）标记出穿刺点。常规消毒、铺巾，顺穿刺方向用2%利多卡因穿刺点、局部皮下及穿刺道胸壁麻醉，皮下保留麻醉用注射器针头行CT扫描，直观地确定进针角度及呼吸对穿刺的影响，顺针头方向，在病人平静呼吸下进行穿刺，当穿刺接近胸膜时，嘱病人平静呼吸后屏气进针穿破胸膜，按预定的进针角度和深度穿刺进针至靶点，行靶层面CT扫描，证实针尖位于病灶内或病灶边缘后，即可行扇形抽吸活检或自动活检枪击发取材。抽吸活检时抽吸针保持负压拨出，将内容物推到玻片上；组织针取出有形组织条送入10%福尔马林液内固定。病人术后留观2～4h，常规胸部CT扫描，观察有无气胸、出血等并发