患者压疮不良事 件分析鱼骨图.doc

患者住院发生压疮不良事件分析 压疮 疾病因素 其它因素 病、陪人因素 意识、神志不清 护理人员因素 监控不到位 纸尿裤透气不强 护理人员警惕不足 高热、代谢性疾病、疼痛 人力不足 照顾者重视不足 宣教不到位 未使用气垫、翻身垫等保护具 巡视不及时、病情观察不到位 患者自身疼痛等原因拒绝翻身 感知能力不佳 止痛药、激素血管活性药等 消瘦、营养不良 持续潮湿、持续承受压力、摩擦力 终末期免疫力低下 人 患者为老年肿瘤终末期肺转移免疫力低下患者人 患者为老年肿瘤终末期肺转移免疫力低下患者 措施不得当 小便失禁位 评估不准确 患者压疮PDCA循环分析 目 标 P：计 划 D：实 施 C：检 查 A：处 理 S：标准化 院内压疮 发生率 0 1.护理部修订压疮风险管理工作流程。 2.高危病人入院时风险评估率100%。 3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制度 8.ET对全院监控员定期培训 1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。 3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。 6.培训到位。 7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训， 4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化 5质控常态化