常熟新农合政策分析.doc

地区 镇江 名称 新型农村合作医疗 对象 参保对象 除参加职工基本医疗保险之外的全体农村居民(含城镇居民) 筹资 方式 标准 丹徒：2009年人均筹资标准为130元。其中，茅山老区个人缴纳50元，非茅山地区个人缴纳60元，其余由省、市、区财政补足。 基金 基金组成 市镇两级财政补助、村集体扶持（村集体扶持如有困难，由镇财政承担）、参保居民个人缴纳、居民基本（农村合作）医疗保险统筹基金的存款利息、其他合法来源。 基金管理 市财政设立居民基本（农村合作）医疗保险基金专户，负责全市居民基本（农村合作）医疗保险基金的收支核算。 市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心设立居民基本（农村合作）医疗保险基金支出专户，接收财政专户拨入的基金和该账户的利息，向定点服务机构结算医药费用、向参保居民支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息。 各镇（服装城、虞山尚湖旅游度假区）公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）设立居民基本（农村合作）医疗保险基金收入征缴过渡户和支出过渡户，征缴过渡户用于暂存居民个人缴费，每月底全部上划市财政专户；支出过渡户专项用于向参保居民支付经授权需审核的补偿费用。 补偿 补偿模式 采取住院统筹加门诊统筹模式，补偿项目主要有普通门诊补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院补偿和健康体检。 门诊 普通门诊 补偿比例 参保人员在本市定点服务机构门诊就诊，累计发生的符合补偿规定的药品费用和一般检查费用按照以下办法补偿：设定起付线80元，起付线以上在社区卫生服务站、社区卫生服务中心（卫生院）、市属综合（专科）医院 ／民营医院门诊就诊的补偿比例分别是50%、40%、20%，每次最高补偿25元。 保险期内，参保人员门诊补偿累计不超过1500元。 特殊病种大额门诊 补偿比例 经办理特殊病种大额门诊登记手续的参保人员，在本市定点服务机构和办理转诊手续转到市外指定医院发生的特殊病种大额门诊治疗符合补偿规定的医疗费用按60%比例予以补偿。 保险期内最高补偿额为2万元／人。 住院 起付线 社区卫生服务中心（卫生院）100元； 市属综合（专科）医院、民营医疗机构为300元； 市外指定医院为500元 （保险期内，多次住院的从第二次起按住院所在医院设定的起付线标准减半收取；办理双向转诊手续的下转病例下级医院不再另行收取起付线费用） 封顶线 住院费用最高补偿是10万元／人（同时发生住院和特殊病种大额门诊治疗的，医疗费用补偿累计不超过10万元／人） 报销比例 起付线以上至1万元（含1万元）、1-2万元（含2万元）、2-3万元（含3万元）、3万元以上，这四个费用段： 在社区卫生服务中心（卫生院）住院分别按65%、70%、75%、85%补偿；市属综合（专科）医院／民营医院住院分别按55%、60%、70%、80%补偿；市外指定医院分别按50%、55%、65%、75%补偿。 特别人群的补偿比例 门诊 对参保的各级劳动模范实施医疗补贴：全国劳动模范每人400元／年，省（部）级劳动模范每人300元／年，苏州和本市市级劳动模范每人200元／年，医疗补贴当年有效，使用完之后，不设起付线，补偿标准在普通参保者的基础上提高20%，每次最高补偿40元，年度累计封顶5000元。 对连续参保三年的家庭中60周岁以上的老年人实施社区门诊优惠政策：不设起付线，符合补偿规定的医药费先按80%比例给予补偿，每次最高补偿40元，累计补偿满100元后再发生的医药费用按正常门诊补偿政策执行。 住院 列入法定传染病管理的传染病病人、长期住院治疗的重症精神病在本市定点专科医院住院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在分段补偿基础上提高10%. 参保的重点优抚对象和全国、省（部）级、苏州、本市市级劳动模范，住院发生的符合补偿规定的医疗费用，补偿标准在分段补偿基础上提高10%； 参保居民中的原享受虞山镇小集体医疗保险待遇人员住院补偿标准在分段补偿基础上提高5%。 对符合计划生育政策的参保孕产妇在本市定点服务机构住院分娩费用先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再由基金实施定额补助，补助标准时1200元／人，低于此标准的，按医疗费用发生数补助。 医疗费用结算 参保居民在本市定点服务机构就诊，符合基本医疗药品目录、诊疗目录和医疗服务设施标准等支付范围的费用，实行刷卡实时结算，需个人自负或自理的部分，由参保居民直接支付现金，其余费用由市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心与定点服务机构结算；其他符合规定的在本市定点服务机构、市外指定医院及异地约定医疗机构就医治疗所发生的费用，到参保地经办机构办理审核结报。 管理模式 市政府成立由宣传、农业、发改、教育、公安、民政、司法、财政、劳动和社会保障、卫生、审