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急性化脓性腹膜炎 湘南学院临床医学系外科教研室 邓祖亮副主任医师 腹膜的解剖生理概要 腹膜的解剖生理概要 腹膜的解剖生理概要 腹膜的解剖生理概要 腹膜的解剖生理概要 分类 急性弥漫性腹膜炎 病理生理 细菌或胃肠内容物??腹腔内?? 腹膜充血、水肿并失去原有的光泽?? 腹膜产生大量浆液性渗出液，（稀释腹腔内的毒素 ） ??大量巨噬细胞、中性粒细胞?坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白?? 渗出液变为混浊而成为脓液。 以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭味。 临床表现 临床表现 腹部体征： 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。 腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。 板状腹：胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。 临床表现 幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。 腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。 胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。 辅助检查 血常规 腹部立位平片 B超检查 腹腔穿刺 CT 直肠指检（男性、未婚女性 ） 阴道检查或后穹隆穿刺 （已婚女性） 治疗 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。 非手术治疗也作为手术前的准备工作。 非手术治疗 体位 一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。 鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎、下肢（深）静脉血栓形成。 休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。 非手术治疗 禁食、胃肠减压 胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流人腹腔，有利于炎症的局限和吸收。 非手术治疗 纠正水、电解质紊乱 由于禁食，腹腔大量渗液及胃肠减压，因而易造成体内电解质失衡。 根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。 病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。 注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。 急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，在加强抗生素治疗的同时，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的帮助。 可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。 非手术治疗 抗生素 继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。 在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类。尚无细菌培养报告时的经验用药，应选用广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。 单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更有效。 严格地说，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素较为合理。 非手术治疗 补充热量和营养支持 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140％，每日需要热量达12550～16740k(3000～4000kcal)。 热量补充不足时，体内大量蛋白质首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。 在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等。静脉输入脂肪乳剂，热量较高。 长期不能进食的病人应及早考虑用肠外高营养；手术时已作空肠造口的病人，可用肠内高营养法。 非手术治疗 镇定、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理，已经确诊、治疗方案已定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。 诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。 手术治疗 继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗 手术适应证： 经非手术治疗6～8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者； 腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎； 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者； 腹膜炎病因不明，无局限趋势。 麻醉方法： 多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。 手术治疗 手术治疗—处理原发病 手术切口应根据原发