【2017年整理】吕杰 Microsoft Word 文档.doc

2011-08-29 10:00 首次病程记录患者：吕艳杰 女性 49岁 退休 中国籍 一、病例特点 1、患者中年女性，病程4年 2、①患者2007年３月无诱因出现尿路烧灼痛、伴发热，无寒战，伴右腰部疼痛，伴尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐。尿量正常。行抗炎治疗，效果不明显。 ②2009年12月于中国人民解放军第202医院行超声检查示：双肾结石合并双积水。 ③2010-03-08于我院住院治疗。行泌尿系CT提示：双肾多发结石伴双肾积水。好转出院。 ④2010-06-01于我院住院治疗。行泌尿系CT提示：双肾多发结石伴双肾积水。好转出院。 ⑤现为求进一步治疗再次来我院，门诊以“双肾结石、双肾积水”为诊断收入我科病房。 ⑤患者病程中饮食及睡眠可，体重无明显变化，大便正常，小便同上。 3、既往史:肺气肿、支气管哮喘病史36年。1997年11月于中国人民解放军第202医院行右肾切开取石术。2009年12月体检时发现糖尿病。否认肝炎结核等传染病史，否认心脏病、高血压病史，否认外伤史。 4、过敏史：否认青霉素过敏史，否认其它药物食物过敏史。 5、查体：T：36.8C P：80次/分 R18次/分 BP：96/68mmHg , 神清语明，步入病房，查体合作，周身皮肤巩膜无黄染，未触及浅表淋巴结，头部发育正常，两瞳孔等大正圆，对光反射正常，未及颈静脉怒张，双肺听诊呼吸音粗糙，未及明显干湿啰音，心律齐，约80次/分，心音有力，未及明显杂音，肝脾肋下未触及，肝区无明显叩痛，Ｍｕｒｐｈｙ＇ｓ征（-），腹平软，无反跳痛，无肌紧张，未及明显肠型，肠鸣音可，约４次／分，脊柱四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：双下肢无浮肿，双肾区叩痛（+），右输尿管走行区压痛（+），膀胱区无明显隆起，无压痛。 6、辅助检查：我院泌尿系CT（2010-03-11）提示：双肾多发结石伴双肾积水。 二、入院诊断及诊断依据： 入院诊断： 1、双肾结石合并双肾积水 诊断依据：1.病史: 发热伴右腰部疼痛反复发作4年。 2.查体：双肾区叩痛（+），输尿管走行区压痛（+），膀胱区无明显隆起，无压痛。 3.辅助检查：我院泌尿系CT（2010-03-11）提示：双肾多发结石伴双肾积水。 2、肺气肿、支气管哮喘 诊断依据：病史:肺气肿、支气管哮喘病史36年。 3.II型糖尿病 诊断依据：病史:糖尿病病史半年。 三、拟诊讨论 1、患者发热伴右腰部疼痛反复发作3年。CT提示双肾结石双肾积水。目前可诊断。 2、鉴别诊断: 1.泌尿系肿瘤：泌尿系肿瘤多为无痛性肉眼血尿，该患为腰痛伴血尿病史，泌尿系肿瘤彩超多为中低混杂回声改变，且多可见血流信号，结石彩超为强回声，后方伴声影。结石在IVP上为高密度改变，肿瘤多为充盈缺损改变。 2.肾结核：肾结核以血尿为主要表现，伴有明显的膀胱刺激症状，易误诊为泌尿系感染。但如患者经过积极抗炎治疗后，仍然有尿频、排尿不适感或尿沉渣异常，应高度重视有无肾结核，仔细检查是否有肺结核或盆腔结核的存在，同时作皮肤OT试验，血结核抗体检查，尿沉渣涂片找抗酸杆菌和结核培养，如为阳性，应诊断为肾结核。 四、治疗计划: 1、完善入院常规检查。 2、完善泌尿系CT平扫及结石重建。 3、如无禁忌，择期手术治疗 2011-08-30 08:30 主治医师查房记录患者：吕艳杰，女，49岁， 主诉：发热伴右腰部疼痛反复发作4年。 现病史：患者2007年３月无诱因出现尿路烧灼痛、伴发热，无寒战，伴右腰部疼痛，伴尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐。尿量正常。行抗炎治疗，效果不明显。2009年12月于中国人民解放军第202医院行超声检查示：双肾结石合并双积水。2010-03-08于我院住院治疗。行泌尿系CT提示：双肾多发结石伴双肾积水。好转出院。2010-06-01于我院住院治疗。行泌尿系CT提示：双肾多发结石伴双肾积水。好转出院。现为求进一步治疗再次来我院，门诊以“双肾结石、双肾积水”为诊断收入我科病房。患者病程中饮食及睡眠可，体重无明显变化，大便正常，小便同上。 既往史:肺气肿、支气管哮喘病史36年。1997年11月于中国人民解放军第202医院行右肾切开取石术。2009年12月体检时发现糖尿病。否认肝炎结核等传染病史，否认心脏病、高血压病史，否认外伤史。 过敏史：否认青霉素过敏史，否认其它药物食物过敏史。 查体：T：36.8C P：80次/分 R18次/分 BP：96/68mmHg , 神清语明，步入病房，查体合作，周身皮肤巩膜无黄染，未触及浅表淋巴结，头部发育正常，两瞳孔等大正圆，对光反射正常，未及颈静脉怒张，双肺听诊呼吸音粗糙，未及明显干湿啰音，心律齐，约80次/分，心音有力，未及明显杂音，肝脾肋下未触及，肝区无明显叩痛，Ｍｕｒｐｈｙ＇ｓ征（-），腹平软