霍乱现场流行病学调查.doc

霍乱现场流行病学调查 篇一：霍乱流行病学个案调查表 霍乱流行病学个案调查表 一、病人（带菌者） 姓名性别年龄职业 住址 市、县（区） 乡（镇、街道、农场）村组 工作（学习）单位二、发病与诊疗时间地点 发病时间月 日发病地点 采样时间月 日采样单位 确诊时间月 日 时确诊单位 报告时间月 日 时报告单位 入院时间月 日住院单位出院时间月 日病人转归：痊愈 带菌 死亡 隔离时间共 日 三、主要临床表现 1．腹泻（有、无） 天，每天最多泻 次， 粪便性状（稀便、水样、米泔水样、洗肉水样、大块粘膜）， 量（多、少），方式（里急后重、通畅、失禁、绞痛）； 2．呕吐（有、无）天，每天最多吐 次， 呕吐物性状（食物、水样、米泔样、血水样），量（多、少）， 方式（喷射状、恶心、先泻后吐、先吐后泻、吐泻同时）； 3．其他：发热、腹痛； 4．失水情况：重度、中度、轻度； 5．临床类型：重、中、轻。 四、诊断依据 可疑流行病学史 临床表现典型 霍乱弧菌检验阳性 （血清群 、生物型 、血清型 、噬菌体-生物型 ） 其它： 五、疫点情况 病人发病前后的活动场所和时间病人吐泻地点和时间 吐泻物倾倒场所和时间 污染衣、被、席等清洗地点和时间 疫点个，范围户 人；终末消毒时间月 日 疫点内人群服药时间 人数 六、传染源和传播途径的追溯 病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（有、无），时间：月 日； 病前五天内（曾、否）外出，去何地该地（有、无）同样疾病； 曾否在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物 病前五天内（有、无）接触过同样病人，接触时间月 日， 接触地点 ，方式 ； 病前五天内（有、无）外人来家，来自何地 ， 该地（有、无）本病，曾否在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物 。 七、病前五天内饮食情况 （有、无）饮生水，地点 ，水源类型 ，日期 ； （有、无）吃生冷食品，名称 ，数量， 来自何地，数量(不同地点) ； （有、无）熟食冷吃，名称 ，数量 ，日期 ； 其他可疑食品（名称、数量、来源等） ，生、熟饮具（是、否）分开；（有、无）暴饮、暴食，同餐人数 ，发病人数，日期； 病前五天内（有、无）接触阳性水源，方式（生吃食品、洗碗、漱口、游泳或），地点，水源类型，日期 。 八、病家卫生状况 饮水类型（①浅井水 ②深井水 ③河水 ④塘水 ⑤沟水 ⑥自来水）； 用水类型（①浅井水 ②深井水 ③河水 ④塘水 ⑤沟水 ⑥自来水）； 饮水（是、否）消毒；用水（是、否）消毒。 九、疫点调查小结 年 月 日 调查者： 填表说明 1. 选择性项目，可在其选择项上划“?”； 2. 带菌者调查可使用此表格填写有关项目。 霍乱个案基本信息表 1.基本信息 发病（1）、订正（2）、出院（3、死亡（4）□ 地区编码： 户籍：常住（01）、暂住（02） □□ 流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□ 门诊号： 病案号： 卡片号： 患者姓名： 性别：男（1）、女（2） 出生日期：年月日 发病地点：本地（1）、（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□ 户口地址：（详填）：省县（市） 现住址：（详填）： 省县（市）区（乡镇） 患者单位： 联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、 炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、 工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、 驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、 不详（21） □□ 发病日期：年 月 日 初诊日期：年 月 日 确诊日期：年 月 日 入院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 死亡日期：年 月 日 2.主要临床表现及诊断 腹泻 天，每天 次，有呕吐（1）、无呕吐（2） □ 发热：有（1）、无（2）□ 失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□ 临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□ 传染源和传播途径的追溯： 病前5天内外出史：有（1）、无（2） □ 病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2） □ 参加聚餐：有（1）、无（2） □ 聚餐人数人，共同聚餐者中：发病 人，带菌者人 诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□ 诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□ 病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5） □ 报告单位：报告科室： 报 告 人：