老年无状性心肌缺血与动态心电图-国家心血管病中心.doc

老年无症状性心肌缺血与动态心电图(Hotter) 阜外心血管病医院 功能检测中心 贾鹏 动态心电图是现代重要的心电监测技术，可连续记录24小时内的心电活动，显示24小时内病人的平均、最高和最低心率及在监测中出现的各种心律失常，对记录患者在各种状态下，心肌缺血的发生规律，发作频率，持续时间，缺血程度与日常活动的关系有其独到之处，是检查患者日常生活中心肌缺血的重要方法，大约25~50%的冠心病人可发生无症状心肌缺血，其中老年冠心病人占有多数比例。 一．老年人无症状心肌缺血的特点及表现 1．无症状性心肌缺血（SMI）也称为无痛性心肌缺血，是指有暂时性心肌缺血证据，而无任何与心绞痛有关的症状。常发生在日常活动中，动态心电图监测发现约3/4为自发性SMI，表现为一过性ST段压低或抬高而无临床症状，此外，SMI可广泛存在于各类型的冠心病患者中，多数为老年冠心病患者。其发作频率与有症状性心肌缺血一样具有典型的昼夜周期变化，以上午为最常见，患者貌似健康而发作不易引起注意，但常以猝死、心梗为首发临床表现。急性心梗患者无论在急性期或经治疗好转后，均可出现无症状性心肌缺血且发作次数常多于心绞痛发作次数，这些均关系到患者的预后及治疗。 2．老年人心脏病临床特征： 老年人心脏脂肪减少，心脏体积减小，心肌脂褐素随年龄而增多，心内膜胶原纤维和弹力纤维增生，瓣膜可有硬化及钙化，心脏的每搏量减低造成一种依赖于心率的心排出量，轻度心动过速或心动过缓可能导致重要脏器供血不足。 老年人对痛觉反应迟钝甚至缺失，所以老年人心绞痛甚至AMI时常呈无痛性或仅表现为与心脏无关的症状体征。而代之以气急、憋闷。当患有肺气肿及多脏器疾病，心绞痛发作时易受其他疾病掩盖或混淆，临床易漏诊。或由于左室顺应性较低，在缺血发作时易导致左心功能不全，呈现气短及疲倦感，严重时表现为呼吸困难而没有任何疼痛主诉，伴有自主神经系统疾患的糖尿病患者因植物神经病变所致，即使缺血再严重有时也无疼痛感，但其缺血现象可在动态心电图监测中检测出来。 3．老年人无痛性心肌梗死， 1.）心肌梗死的先兆：消化道症状：食欲降低，恶心、呕吐、上腹痛、饱胀感，少数有腹泻症状。其他表现：牙痛、咽痛、下颌、颈部及肩部痛或咽部梗阻感、大汗、疲乏无力、心慌气短等。 2.）心梗的临床症状：无痛性是老年人心肌梗死的重要特征，由于无痛率的高低差异较大，故多数学者对无痛性无统一认识，但真正无痛需要具备以下条件：无典型的胸痛，包括刺痛、隐痛、钝痛、闷痛、灼痛等任何形式的胸痛。无左肩左臂疼痛.无背痛.除外意识丧失，偏瘫，突然发作的心衰、休克、严重心律失常等并发症造成的神志恍惚而不能叙述症状者。 3.）老年人无痛型心肌梗死的死亡率高于有典型心痛者，其住院死亡率高达64.9%。故早期发现有其重要临床意义。 二、无症状性心肌缺血的动态心电图表现及诊断标准： 1.无症状性心肌缺血动态心电图表现： 无症状的短暂的ST段呈水平型压低或T波倒置。ST段压低是心内膜下缺血的指征。（如图一、二）ST段可有一过性抬高，系由透壁性（包括外膜）损伤电流所致，如变异型心绞痛。（图三所示）少数可有短暂的Q波，或原来有ST段压低T波倒置，变为ST-T正常称为“假改善”现象。 2.无症状心肌缺血的动态心电图诊断标准： 心肌缺血的动态心电图诊断标准：根据1999年ACC/AHA指南规定：ST段水平型或下斜型压低≥1mm（0.1mv）逐渐出现并消失持续时间最少1min每次短暂缺血发作间隔时间至少5min，发作后 ST段回到基线。 病例一 患者男，66岁，健康查体时，偶感上腹部饱胀感，无胸痛胸闷等症状。既往体健。行动态心电图监测如(图一)所示。后行冠脉造影前降支开口斑块形成，第二对角支70%狭窄，回旋支远段100%狭窄，右冠近段99%，远段60%~70%狭窄，于回旋支放置支架一枚，右冠放置支架二枚。 图一 病例二 患者男，74岁，常感恶心呕吐，无明显胸部不适，经内科治疗，恶心呕吐未见好转，行动态心电图监测如(图二)所示，后行冠脉造影后示：左主干分叉40%~50%狭窄，前降支近段开口40%~50%狭窄，近中段90%狭窄，第二对角支60%狭窄，于前降支植入支架1枚。 图二 病例三：患者，男，56岁，行动态心电图检查，在上楼时捕捉到的ST-T一过性抬高，患者无任何症状，持续10秒钟后逐渐恢复。但患者未做冠脉造影检查。 图三 三、动态心电图中心率变异性对老年人无症状心肌缺血的意义： 1．）判断指标：①时域分析：主要有SDNN，24h正常窦性RR间期的标准差，自主神经系统对心率的调控作用。作出总的概括性评价；②频域分析：将NN间期的时间序列信号采用数字变换的方法变换到频率域上形成频谱曲线进行分析，可以观察