心内药历2.doc

教 学 药 历 首 页 建立日期： 2014年 5 月 12日 建立人： 姓名 郑玉祥 性别 男 出生日期 1957年11月3日 住院号 1036656 入院时间：2014年5月5日 出院时间：2014年5月11日 籍贯：齐齐哈尔市 民族：汉族 工作单位：无 联系方式 身高(cm) 172 体重(kg) 78 体重指数 26.4kg/m2 血型 B型 血压(mmHg) 130/70 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟史20余年，15支/天，已戒6年，饮酒史20年，每日3两，已戒16年 既往病史：否认高血压、糖尿病等病史 既往用药史：否认既往用药史 家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史：否认药物、食物等过敏史 药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史 入院诊断：冠心病 PCI术后 出院诊断：冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 PCI术后 临床诊断要点： 1.男患，57岁，多年吸烟饮酒史 2.以“劳累后阵发性胸闷、气短半年”入院，支架术后1年 3.查体：脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg, 步入病室，发育正常，神清语明，自主体位，查体合作，眼睑无浮肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率75次/分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。 4.辅助检查：心电图示窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，T波改变 治疗原则： 1.抗凝、抗血小板聚集 2.扩张冠脉，改善心肌缺血 3.调节血脂，稳定冠脉粥样斑 4.完善相关检查 主要治疗药物： 5%葡萄糖注射液100ml+注射用环磷腺苷葡胺（苏安）180mg qd ivgtt （2014.5.5-2014.5.11） 5%葡萄糖注射液100ml+舒血宁注射液 20ml qd ivgtt （2014.5.5-2014.5.11） 5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特（克林澳）320mg qd ivgtt（2014.5.5-2014.5.11） 盐酸曲美他嗪片（万爽力） 20mg tid po （2014.5.5-2014.5.11） 阿托伐他丁钙片（立普妥） 20mg qd po （2014.5.5-2014.5.11） 硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75mg qd po （2014.5.5-2014.5.11） 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po （2014.5.5-2014.5.11） 药 物 治 疗 日 志 2014.5.5 首次病程记录 主 诉：阵发性胸闷、气短半年 现病史：患者于入院前劳累后出现胸闷气短，无胸痛，有出汗、恶心症状，无呕吐，头晕，咳嗽咳痰，于休息后逐渐自行缓解。该患者于1年前行PCI治疗，术后口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他丁钙片，病程中患者饮食、二便正常，睡眠欠佳。 查 体：脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg, 步入病室，发育正常，神清语明，自主体位，查体合作，眼睑无浮肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率75次/分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。 辅助检查： 1．血常规、尿常规：正常 2．离子、血糖、肝功、肾功：正常 3．凝血象：血小板计数391*10^9/L 4. 血脂：总胆固醇：6.53mmmol/L，甘油三酯：2.64mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇：0.92mmol/L 5．心电图示窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，T波改变 6. 心脏彩超：左室顺应性减低，余心内结构及大血管未见异常，左心功能正常 临床初步诊断：冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 PCI术后 用药方案： 1. 5%葡萄糖注射液100ml+注射用环磷腺苷葡胺（苏安）180mg qd ivgtt 2. 5%葡萄糖注射液100ml+舒血宁注射液 20ml qd ivgtt 3. 5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特（克林澳）320mg qd ivgtt 4. 盐酸曲美他嗪片（万爽力） 20mg tid po 5. 硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75mg qd po 6. 阿托伐他丁钙片（立普妥） 20mg qd po 7.