医院药历.doc

教学药历 建立日期 2012年1 月12日 建立人 ：张 婷 姓名 李新民 性别 男 年龄 55 住院号 1012801 住院时间：2010年 11月 20日 出院时间 ：2011年3月 04日 籍贯：宝鸡 民族： 汉 工作单位：不详 联系方式 地址 陕西省宝鸡市扶风县 身高(cm) 175 体重(kg) 71 体重指数 良好 血型 A 血压mmHg 110/82 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟、饮酒、药物依赖等不良嗜好 主诉 ：右下肢抽搐8月余，加重伴间歇跛行3月 现病史：患者8月余前，无明显诱因感下肢抽痛，腰部轻度活动受限，未予重视，休息后渐 渐缓解，3月前，无诱因渐感右下肢抽痛加重，行走100米需休息，于扶风县医院拍片，腰 椎CT示腰椎骨狭窄症，并行活血止痛等保守治疗，未见明显缓解，患病来无昏迷、无恶心、呕吐、无胸闷、气短，饮食量正常，大便自解，控制灵敏。 既往病史：既往体健，否认内科疾病，否认肝炎、结核、伤寒 等急慢性传染病史，按时预防接种，否认外伤史和手术史，无输血史，否认药物过敏史，无疫区接触史，否认家族中遗传性疾病 过敏史和家族史：无药物过敏史，家族中遗传性疾病 既往用药史：无过敏反应 药物不良反应及处置史：无 主要的查体，血尿生化指标，超声，X线，CT等检查结果： 入院后相关检查血常规大致正常，肝肾功正常，肝炎系列及凝血检查正常，心电图大致正常，于2010-11-30及2010-12-17 分别在全麻下行后路腰1-2椎板开窗黄韧带切除减压术，腰5椎骨减压植骨融合内固定术及神经根骨探查术，术后给予抗感染等治疗，术后患者症状基本缓解，但术后1周出现发热 2周出现寒战 高热，血培养为大肠埃希菌并继发肺部感染，对症治疗病治愈，并复查两次MRI 24/1MRI显示：腰4-5间隙及左侧腰大肌脓肿，于2011-1-26在全麻下行左前外侧腹膜后入路病灶清除探查灌注引流术，前外侧伤口及腰背部切口均Ⅰ/甲愈合，现患者体温正常，连续3次静脉血及引流液培养未见细菌生成。已拨出引流及灌注冲洗骨，并已在腰背支保护下床活动。 入院诊断：1.腰椎管狭窄症 2.腰椎滑脱症 3.腰3蝴蝶椎 出院诊断：1.腰椎管狭窄症 2.腰滑脱症，腰5前滑脱 3.腰3蝴蝶椎 4.心律失常交叉性右末传导阻滞 5.肺部感染并双侧胸腔积液 6.败血症 7.低蛋白血症 8.粒细胞减少症 9.腰4-5椎间盘并腰大肌脓肿 临床诊断要点 X线显示：腰椎序列不齐，曲度变直，腰3蝴蝶椎，腰5椎体楔形变且向前滑脱约0.5椎体 腰椎CT示：腰椎管发育性狭窄，腰3蝴蝶椎，腰5椎体楔形变且向前滑脱约0.5椎体 ＭＲＩ：腰椎管发育性狭窄，腰１－２腰５－骶１椎间盘变性突出，因水平硬囊膜受压 临床诊断结果：入院后相关检查血常规大致正常，肝肾功正常，肝炎系列及凝血检查正常，心电图大致正常，于2010-11-30及2010-12-17 分别在全麻下行后路腰1-2椎板开窗黄韧带切除减压术，腰5椎骨减压植骨融合内固定术及神经根骨探查术，术后给予抗感染等治疗，术后患者症状基本缓解，但术后1周出现发热 2周出现寒战 高热，血培养为大肠埃希菌并继发肺部感染，对症治疗病治愈，并复查两次MRI 24/1MRI显示：腰4-5间隙及左侧腰大肌脓肿，于2011-1-26在全麻下行左前外侧腹膜后入路病灶清除探查灌注引流术，前外侧伤口及腰背部切口均Ⅰ/甲愈合，现患者体温正常，连续3次静脉血及引流液培养未见细菌生成。已拨出引流及灌注冲洗骨，并已在腰背支保护下床活动。 治疗原则：。拟行手术给予抗菌抗感染治疗 主要治疗药物： 用药：2011年11月20日入院 2010-11-23 第一次手术术前查体:胸部CT片：左膈面抬高，清洁创临床 双肺未见明显活动性病变 肝功正常 肾功电解质正常 血糖正常 尿常规正常 粪常规正常 肝炎系列正常 抗HIV-RPR(-) 凝血（-）2010-11-21 WBC 3.68×109 /L N %43.9% 淋巴41.5% HGB 147g/L 术后用药：11月30日至11月7日静脉注射 头孢硫脒 0.5g×4 + 0.9%氯化钠250 ml Bid (预防感染治疗) 转化糖 500 ml Qd 11.30~12.6 2010-12-7 第二次手术术前检查：肾功电解质（+） K