一例喉癌放化疗后合并呼吸衰竭患者的护理查房（2）.docx
一例喉癌放化疗后合并呼吸衰竭患者的护理查房
一、病例汇报
（一）基本资料
患者男性，65岁，退休教师，因“喉癌放化疗后进行性呼吸困难1周”于2025年3月16日收入院。既往吸烟史40年，每日20支，高血压病史10年，规律服用氨氯地平。
（二）现病史
患者于6个月前确诊喉癌（声门型T2N0M0），行根治性放疗（总剂量66Gy/33次）联合顺铂化疗（40mg/m2，每周1次，共6次）。治疗期间出现Ⅲ度放射性黏膜炎，经对症处理后缓解。1周前无明显诱因出现活动后气短，休息后可缓解，未予重视。3天前呼吸困难加重，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳白色黏痰，遂急诊入院。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP150/90mmHg，SpO?85%（鼻导管吸氧3L/min）。
（三）既往史
高血压病史10年，血压控制可；否认糖尿病、冠心病史；否认食物及药物过敏史。
（四）体格检查
1.?一般情况：慢性病容，端坐呼吸，口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大。
2.?呼吸系统：三凹征（+），双肺可闻及高调哮鸣音及散在湿啰音，以左肺为主。
3.?心血管系统：心音有力，律齐，P?亢进。
4.?神经系统：嗜睡，定向力尚可，双侧巴氏征（-）。
（五）辅助检查
1.?实验室检查：
-血常规：WBC12.5×10?/L，N88%，Hb105g/L，PLT250×10?/L。
-血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??28mmol/L。
-肝肾功能：ALT45U/L，Cr110μmol/L，LDH450U/L。
2.?影像学检查：
-胸部CT：双肺散在斑片状影，左主支气管狭窄（狭窄率约70%），纵隔淋巴结肿大。
-喉镜：喉腔黏膜充血水肿，左侧声带固定，声门下可见新生物。
二、疾病相关知识
（一）喉癌
喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，以鳞状细胞癌为主。长期吸烟、饮酒、HPV感染为主要危险因素。放疗后局部纤维化、肿瘤复发可导致气道狭窄，发生率约5%~10%。
（二）呼吸衰竭
Ⅱ型呼吸衰竭以低氧血症伴高碳酸血症为特征，常见于慢性气道阻塞、呼吸肌疲劳等。放化疗后气道狭窄合并肺部感染是喉癌患者呼吸衰竭的重要诱因。
三、临床表现
（一）喉癌局部表现
1.?进行性声音嘶哑：肿瘤侵犯声带或喉返神经。
2.?吞咽困难：肿瘤压迫食管入口。
3.?喉鸣与呼吸困难：气道狭窄程度＞75%时出现吸气性呼吸困难。
（二）呼吸衰竭全身表现
1.?低氧血症：发绀、心悸、意识模糊。
2.?高碳酸血症：头痛、嗜睡、扑翼样震颤。
3.?右心衰竭征象：颈静脉怒张、肝大、下肢水肿。
四、治疗原则
（一）紧急处理
1.?无创通气：BiPAP模式（IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O）改善氧合。
2.?气管插管：若无创通气无效或出现呼吸肌疲劳，立即行气管插管。
（二）病因治疗
1.?抗感染：根据痰培养结果选用亚胺培南西司他丁钠。
2.?解除气道梗阻：
-糖皮质激素：甲泼尼龙40mg静脉注射，每日2次。
-支气管镜介入治疗：球囊扩张术联合支架置入。
（三）支持治疗
1.?营养支持：鼻饲高蛋白流质饮食（1.5kcal/ml），每日总量2000ml。
2.?纠正电解质紊乱：监测血钾、血钠，维持酸碱平衡。
五、护理评估
（一）气道评估
1.?呼吸困难分级：静息状态下呼吸困难（MRC分级4级）。
2.?痰液评估：量中等，黏稠度Ⅲ度，不易咳出。
（二）营养状况
1.?BMI：18.5kg/m2（营养不良风险）。
2.?吞咽功能：洼田饮水试验3级（可疑吞咽障碍）。
（三）心理状态
1.?焦虑评分：SAS65分（中度焦虑）。
2.?家庭支持：子女轮流陪护，经济条件一般。
六、护理诊断
1.?气体交换受损：与气道狭窄、肺部感染有关。
2.?清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。
3.?营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、肿瘤消耗有关。
4.?活动无耐力：与低氧血症、肌肉萎缩有关。
5.?潜在并发症：呼吸机相关性肺炎、消化道出血。
七、护理措施
（一）气道管理
1.?体位干预：床头抬高30°，每2小时变换体位。
2.?气道廓清技术：
-振动排痰仪：频率20~30Hz，每次15分钟。
-雾化吸入：生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每日4次。
3.?人工气道护理：气管插管期间执行“每日唤醒计划”，气囊压力维持25~30cmH?O。
（二）呼吸支持
1.?无创通气护理：
-选择合适鼻面罩，避免面部压伤。
-观察人机同步性，及时调整参数。
2.?氧疗监测：每小时记录SpO?，维持SpO?90%~94%。
（三）营养干预
1.?鼻饲管理：
-喂养前评估胃残留量（＞100ml暂停喂养）。
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