肝硬化失代偿期合并腹水患者护理方案.doc

肝硬化失代偿期合并腹水患者护理方案 莲山 肝硬化失代偿期合并腹水患者护理方案 前言 面色晦暗，脾大，移动性浊音阳性，贫血，腹腔积液是肝硬化患者常见的并发症，而肝硬化治愈是我国一个疾病难题，尤其在晚期，治愈的可能性就更小了。我于2014年12月在普外科实习的过程中就遇到了一例这样的患者，我在带教老师的指导下，较好的完成了对该患者的护理，学到了一些值得总结的知识和经验，现汇报如下。 1病例资料 1.1一般情况： 薄XX，男，37岁，已婚，XX邵阳人 1.2健康史： 1、患者青年男性，起病隐匿，病程17日。 2、其兄因患“肝癌”（具体不详）去世，有可疑病毒性肝炎密切接触史。无不洁注射史；病前半年内无输血及血制品应用史，病前3月内无不洁饮食史。 3、既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史、否认“高血压、心脏病”病史，无手术、外伤史，无吸烟史，应酬性饮酒，量少。 4.患者缘于2014年11月因尿痛、尿不尽于当地村医院，予中药汤剂（具体不详）治疗后，出现腹胀，纳差、恶心，呕吐胃内容物1次，无呕血及黑便，伴有双下肢浮肿，至当地医院检查，超声提示：肝硬化伴腹水（未见报告单），未行治疗，今为进一步诊疗来我院，门诊以“肝硬化”收入我科。 1.3身体状况： 入院时体查体温：36.7度℃，脉搏：83次/分，呼吸：16次/分，血压：124/72mmHg，营养中等，自动体位，查体合作。贫血貌，神志清楚，精神欠佳，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。面色晦暗，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，睑结膜苍白，未见瘀点、瘀斑，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下3cm，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音(+)，肠鸣音5次/分，不亢进。双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。 1.4辅助检查： 1.4.1.腹穿查腹水常规、生化、培养:分类淋巴细胞0.85、细胞总数1196x10/L、颜色浅黄、李瓦它试验阴性、分类间皮细胞0.14、白细胞总数196x10/L、分类中性粒细胞0.01、透明度清、腹水未提示感染。 1.4.2.血常规：血红蛋白83.00g/L↓、中性粒细胞百分比0.731↑、血小板77.00×10 /L↓、红细胞2.96×10/L↓、白细胞2.63×10 /L↓。 1.4.3.血生化检查：前白蛋白94mg/L↓、亮氨酸氨基肽酶30U/L↓、白蛋白30g/L↓、铁2.7umol/L↓、胆碱酯酶3870U/L↓、低密度脂蛋白胆固醇1.61mmol/L↓、氯109.3mmol/L↑、高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L↓、总蛋白52g/L↓、钙1.96mmol/L↓、总胆固醇2.70mmol/L↓、载脂蛋白B0.41g/L↓、载脂蛋白A11.08g/L↓乳酸1.13mmol/L，血氨27.7umol/L，血沉8mm/60min，血清铁蛋白13.05ng/ml↓、维生素B12407.5pg/ml、叶酸5.03ng/ml。 1.4.4.大小便常规：大便潜血弱阳性，尿常规正常 1.4.5.病毒性肝炎血清学、自身免疫抗体：自身免疫性肝病及自身抗体阴性，甲丙戊肝血清学未见异常，乙肝核心抗体、e抗原、表面抗原阳性、乙肝病毒核酸定量9.86X10IU/ml。 1.4.6.腹部mR：1.肝实质弥漫性损害，肝硬化，肝多发硬化结节(DN)，脾大，副脾，腹水，食管、食管周围及胃底静脉曲张，胃冠状静脉及脾静脉曲张，脾-肾分流，动脉期肝左外叶强化结节影，建议密切随访除外肝硬化结节早期癌变。2.胆囊炎。胃镜提示：食管静脉曲张（中）伴贲门静脉曲张（Lm,F1,cB,Rc++,E-,G-）门脉高压性胃病（轻）非萎缩性胃炎伴糜烂。建议治疗后复查;HP（-）。腹部mR见强化结节影，不排除肝癌，请介入科会诊，继续当前治疗，待腹水消退，指标改善后拟行肝动脉造影明显肝内强化结节性质。 1.5入院诊断 肝硬化失代偿期合并腹水 1.6治疗措施 1.6.1.按病毒性肝炎消毒隔离护理常规，二级护理，低脂软饭，记尿量。 1.6.2.治疗原则。支持治疗：注意营养平衡，易消化、富含维生素饮食。保肝、补充白蛋白、抑酸、利尿等对症治疗。 1.6.3.具体治疗方案： 1）复方二氯醋酸二异丙胺、注射用还原型谷胱甘肽钠、多烯磷脂酰胆碱注射液、保肝、奥美拉唑钠抑酸、呋塞米、螺内酯利尿治疗； 2）依据化验结果及病情变化及时调整治疗。 1.7治疗效果 患者病情较前明显好转，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常，腹部平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。复查超声提示腹水消退。 2主要的护理问题与护理措施(提出3—5个