大学学生出境申请表.doc

大学学生出境申请表

姓名

性别

出生日期

年月日

出生地

所在学院

学号

年级

本（）/研（）/博（）

身份证号码

联系电话

Email地址

紧急联系人

与本人关系：姓名：手机：

旅行证件号码

旅行证件有效期至

出境事由

项目来源

□国家公派□校级交流□院级交流□个人联系

项目类别

□攻读学位□交换学习□访问学习□实习□会议/比赛□其他（请说明）

所赴单位名称

目的地（国家、地区)

经费来源：

□自理□资助（请注明来源）：

计划出境日期

自年月日至年月日

（仅研究生填写）

导师意见：

导师签字：

本人已认真与项目主办方沟通，了解项目内容，有关项目及出境事宜已经全部告知父母或其他监护人并取得他们的同意；本人确认所有信息及签字真实有效；本人保证境外期间自觉维护国家利益和民族尊严，保证遵守当地的法律法规及防疫政策，保证遵守接收及派出单位的各项规定，并自负人身和财产安全责任。

申请人签字：年月日

家长签字：年月日

学院意见

学院领导签字（院长或书记）：

学院公章：