大学学生出国（境）人员管理申请表.doc
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附件1：
大学学生出国（境）人员管理申请表
姓名
政治面貌
学院/专业
学号
外出时间
国（境）外
联系方式
国（境）外
单位名称
国（境）外
住宿地址
国（境）外
紧急联系人
国（境）外
紧急联系方式
校内联系人
校内联系人
联系方式
家庭联系人
家庭联系方式
已购买何种保险
承诺
承诺：
本人已仔细阅读《哈尔滨工业大学出国（境）人员管理办法（试行）》，本人家长知情并同意，我自愿接受并严格遵守有关规定和法律法规，与学校保持联系，注意自己的人身财产安全。
本人签字：
年月日
班主任/导师
意见
班主任/导师签字：
年月日
党支部意见
党支部书记签字：
年月日
辅导员/协理员
意见
辅导员/协理员签字：
年月日
院（系）意见
学院教学副院长签字：
学院党委（党总支）副书记签字：
（公章）
年月日
备注：
1、校内联系人应是辅导员、协理员、导师、教学秘书或系（研究所、中心）教师；
2、本申请表由学院存档一份。
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