拟上新三板企业信息调查表.doc

拟上新三板企业信息调查表 一、联络信息 公司名称 有限公司（简称“”） 地址 联系人姓名 职务 电话 传真 电邮 网址 二、主要业务摘要 核心业务： 设立时间 2007 年1 月4 日 所属行业 根据国民经济行业分类标准（GB/T 4754-2011） 历史沿革 （工商注册，历次变更，股权转让等详细信息） 业务模式 （业务经营模式，盈利模式） 主要客户 客户名称 销售额（元） 占当期销售总额比例 2013年 合 计 客户名称 销售额 占当期销售总额比例 2012年 合 计 客户名称 销售额 占当期销售总额比例 2011年 合 计 产业上游 产业下游 行业景气度，发展前景 产品分类: 主要产品 用途 产量 （201年） 占收入比例（201年） 管理层背景、特点： 竞争情况： 国内竞争对手名单 国际竞争对手名单 三、资本结构及演变 注册资本金 ? 股权结构 序号 股东姓名 出资金额 （万元） 出资方式 出资比例 （%） 1 2 3 4 5 合计 - - 股本及股权结构演变 四、投资/融资/并购重组计划 五、主要财务信息（最近一期必填） 单位：万元 ?最近一期 去年 前年 总资产 总负债 净资产 销售收入 净利润 经营现金流 审计会计师事务所： 六、有关知识产权，专利，商誉及其他无形资产情况