分化型甲状腺癌诊治指南课件.ppt

手术治疗 如何确定分化型甲状腺癌（DTC）患者的手术切除术式？？ 需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。 DTC的甲状腺切除术式主要包括 全/近全甲状腺切除术 甲状腺腺叶+峡部切除术。 保留病变侧后部甲状腺组织（ ＞1g）的次全切除术不适用于治疗甲状腺癌（ATA) DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括： ①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； ②原发灶最大直径4 cm； ③多癌灶，尤其是双侧癌灶； ④不良的病理亚型， 低分化型甲状腺癌； 。 ⑤已有远处转移，需行术后131I治疗； ⑥伴有双侧颈部淋巴结转移； ⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。 全/近全甲状腺切除术的相对适应证是： 肿瘤最大直径1～4 cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。 甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为： 局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1 cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。 甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为： 局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4 cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。 我们该怎么做？ 1、至少要切一侧腺叶 2、对侧腺叶全或无 颈部淋巴结的处理 甲状腺的解剖 甲状腺的血供： 甲状腺上动脉——发自颈外动脉 甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉 甲状腺最下动脉（10%）——发自头臂干 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉 甲状腺下静脉——汇入无名静脉 甲状腺上静脉 甲状腺下动脉 甲状腺中静脉 甲状腺上动脉 甲状腺下静脉 左喉返神经 20%～90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区 。28%～33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC 的分期和术后处理方案 。 推荐2-2： DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别B） 推荐2-3：对cN1b 的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫术（推荐级别B）。按分区切除优于仅切除受累淋巴结。 推荐2-4：根据VI区转移淋巴结的数量和比例，DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者，行择区性颈淋巴结清扫术（推荐级别C）。 对cN1b 的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫术已达成共识，建议行功能性清扫，在保证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能和外形，严禁“摘果式”手术。 DTC的术后分期和 复发危险度分层 DTC的术后分期和复发危险度分层有助于：①预测患者的预后； ②指导个体化的术后治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡率； ③指导个体化的随访方案； ④交流患者医疗信息。 目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期(2019) 但是，AJCC TNM分期系统预测的仅是死亡危险度而非复发危险度。 对于DTC这种长期生存率较高的恶性肿瘤，更应对患者进行复发危险度分层。 低危组 符合以下全部条件者：（1）无局部或远处转移；（2）所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；（3）肿瘤没有侵犯周围组织；（4）肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；（5）如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取 中危组 符合以下任一条件者： （1）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯； （2）有颈淋巴结转移或清甲后行131I全身显像发现有异常放射性摄取； （3）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯； 高危组 符合以下任一条件者： （1）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 （2）肿瘤未能完整切除，术中有残留； （3）伴有远处转移； （4）全甲状腺切除后，血清Tg 水平仍较高； （5）有甲状腺癌家族史 放射性核素131I治疗 很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度浓集于肿瘤组织中，可起内放射治疗作用，而对周围组织放射损伤很小。 对于复发或