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急性冠脉综合征.pptx

发布:2019-04-27约6.13千字共56页下载文档
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急性冠脉综合征定义与概念急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)特指冠心病中急性发病的临床类型,因冠状动脉血流急剧减少或中断,引起心肌缺血和/或梗死。ST段抬高心肌梗死(ST-Elevation Myocardial Infarction:STEMI) 非ST抬高的ACS(Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes)包括急性非ST抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳性型心绞痛(UA) 病理生理基础急性血栓形成 研究发现:男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例不稳定斑块 特征:不稳定斑块纤维帽薄、脂核大,尤其斑块肩部炎症细胞多,不稳定斑块易破裂,稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时,内膜下基质蛋白暴露,促血小板和凝血因子激活,促进血小板聚集,形成血小板血栓。易损斑块的特征纤维帽血管中层管腔脂 核放大区域“易损” 斑块– T 淋巴细胞管腔– 巨噬细胞泡沫细胞 (组织因子+)脂 核– “激活” 的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+)– 正常中层 SMC“稳定” 斑块Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.冠状动脉破裂斑块 致命性血栓胶原纤维帽斑块破裂处 形成血脂核的脂质核心病理机制转归 急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI国内外研究hs-CRP是机体炎症反应的敏感指标血小板活化:GMP-140,P-选择素,血小板a颗粒膜糖蛋白(CD62p),血小板溶酶体膜糖蛋白(CD63,流式技术)基质金属蛋白酶系列(MMP)血管型血友病因子(vWF),白介素6,8(IL-6,IL8)和肿瘤坏死因子(TNF-a)等在ACS时改变临床检测hs-CRP,Fi,血小板最大聚集率(MPAgT),尿 11-DH-TXB2心肌梗死的定义与分类 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 (由缺血引起的心肌坏死)1型 自发性MI(原发冠脉事件)2型 继发于缺血的MI(需O2↑/供O2↓)3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI(a.b)5型 CABG相关的MI 1 型(自发性MI) 由原发性冠状动脉事件(斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层)引起2 型(继发缺血的MI) 由心肌供氧减少或需氧增加引起(冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、低血压等)3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状 /新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。4 型(PCI相关的MI)4a型: 伴发于PCI的心肌梗死 4b型: 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死5 型(CABG相关的MI) 伴发于CABG的心肌梗死 症状标志物↑+ 1/3 ECG 介入影像 2017年新标准 缺血症状 ECG演变 心肌酶学 1+1: 症状标志物↑+1/4 ECG 新 Q 影像AMI诊断标准对照1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准 AMI诊断标准(符合下列之一) 1. 【1】+【1/4】诊断标准 2.突发心脏死亡+缺血证据或冠造、尸检(血栓) 有AMI的病理学发现 3.PCI术+生物标志物>3倍上限 4.CABG术+标志物>5倍+ECG/影像/冠造 标志物↑(>上限)1项缺血证据:①症状 ②新缺血ECG(ST或LBBB)③新Q波 ④影像(丧失/运动异常)AMI生物标志物首选:肌钙蛋白(T或I,Hs-TNT), 肌红蛋白(Mb),最早标志物,2-4小时次选: CK-MB:至少1次>正常上限 (首次、6-9h后,必要12-24h)再梗死:再次出现症状,检测较前升高≥20% 且>正常上限( 即测、3-6h复测) AMI生物标志物首选:心电图定位与冠脉病变诊断(1)I、aVL、V1—V4导联ST↑,III、aVF、II导联ST↓ 提示:LAD近段病变致广泛前壁AMI(缺血)(2)V3——V6导联ST段↑,III、aVF、II导联无 ST↓ 提示:LAD中远段病变致前壁AMI(缺血)(3)II、III、aVF的ST段↑,I、aVL导联SI↓ 提示:RCA远段病变致下壁AMI(缺血)(4)如同时伴V3R、V4R导联ST↑ 提示:RCA近段病变致右室+下壁AMI(缺血)(5)8个或8个以上导联ST↓≥0.1mV,伴aVR和/或V1导联ST↑ 应想到:缺血原因为多支或左主干病变 LAD近端病变介入治疗后STI、aVL、V1—V5↑, STIII、aVF、II↓广泛前壁AMI V3-6导联ST↑, Ⅰ、aVL无ST ↑,Ⅱ、Ⅲ、aVF无ST ↓ 前壁AMI 介入治疗后LAD中段
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