护理警示教育培训课件.pptx

护理警示教育医疗培训/医护培训/医护工作/工作计划汇报人：XX汇报时间：XX医疗教育培训课件护理警示教育培训PPT课件1

目录CONTENTS安全分析Conclusion总结前言护理警示教育培训PPT课件2

前言01为了加强护理人员安全防范意识，现对护理工作中发生的不良事件进行讲解和个案分析，进行警示教育，避免类似事件再发生护理警示教育培训PPT课件3

01前言2022年第一季度上报护理不良事件3例服药错误1例查对错误1例跌倒坠床1例2022年第二季度上报护理不良事件9例治疗错误1例非计划性拔管5例跌倒坠床2例为了加强护理人员安全防范意识，现对护理工作中发生的不良事件进行讲解和个案分析，进行警示教育，避免类似事件再发生护理警示教育培训PPT课件4

安全分析02约束带质量问题，要立即更换新的、选择合适的约束带。使用约束带要及时签知情同意书，并告知家属不得私自解开约束带护理警示教育培训PPT课件5

02案例分析事件一内一科×××女53岁脑血管意外病人基本信息科室姓名年龄性别初步诊断2021年1月7日22:50患者自诉4小时前误服XXX30mg95片，立即告知医生

查看患者：神情，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，测患者BP85/56mmHg、P95次/分，立即护送患者至急诊科洗胃洗胃完毕回病房，给氧，上床边心电监护，测血压91/52mmHg，立即给予升压、护胃、补液，促进药物代谢，维持电解质平衡等对症处理，并密切观察生命体征及神志情况23:15护理警示教育培训PPT课件6

02案例分析服药错误事件原因分析改进措施1、患者既往有精神病史（患者隐瞒病史），护士未注意到患者的异常反应，巡视不够2、患者心理护理不到位，没有与患者多进行沟通，未关注到患者心理动态。3、家属未24小时留陪。1、患者入院时要详细询问病史，感觉异常情况要及时向家属了解，多与患者沟通，随时了解患者心理状况2、勤巡视病房，及时发现问题3、做好宣教，告知家属要24小时留陪4、加强交接班护理警示教育培训PPT课件7

02案例分析患者家属告知护士：患者早上8:40口服尼莫地平30mg30粒。护士立即告知医生，并查看医嘱一日3次，一次1粒，查看患者药瓶标签贴显示一日3次，一次30粒。患者神清，诉头晕，测BP110/43mmHg，P73次/分，立即给氧，上床边心电监护，给予护肝，补液，维持电解质平衡等对症处理，并密切观察生命体征及神志情况。14:102021年2月21日内一科×××女57岁脑血管意外科室:姓名:年龄:性别:初步诊断:病人基本信息事件二护理警示教育培训PPT课件8

02案例分析改进措施1、加强工作责任心，工作中不要粗心大意，心不在焉。2、护士在执行医嘱时一定要认真仔细，严格经两人核对无误后方可执行。3、当患者质疑药品剂量询问护士的时候，护士一定要引起警觉，并查对清楚再告知患者。4、发放口服药给患者要做到看服到口。查对错误事件原因分析1、查对制度落实不到位，缺乏责任心。2、患者质疑药品剂量询问护士，护士未引起警觉。3、发放口服药给患者未见其服药到口。护理警示教育培训PPT课件9

02案例分析事件三儿科×××男1岁急性上呼吸道感染科室姓名年龄性别初步诊断病人基本信息2021年5月4日12:10患儿间断咳嗽一周、发热1天、抽搐一次入院发现5月4日14:00医生开出长期医嘱：5%葡萄糖100ml加地塞米松3mg静滴每日一次，值班护士未将第二天的输液卡及瓶贴打印出来当天下午未进行医嘱查对，导致5月5日未给患儿及时输注，患儿再次出现抽搐，家属情绪紧张2021年5月5日21:20T38.5℃再次出现抽搐护理警示教育培训PPT课件10

02案例分析事件四接到检验科电话询问申请×××患者的红细胞3u已到，是否输入，立即告知医生，查看检验科结果后决定输血19:3020:24患者诉胸闷不适，护士立即停止输血，查看血袋和交叉配血报告单与病人信息不相符发现输错血，立即通知医生参与抢救，并及时向上级报告19:00检验科医生送红细胞1.5u到科室，护士核对时发现与交叉配血报告单信息不相符科室拒收血19:40检验科再次送血到科室，两人未经仔细三查八对将血收下19:50两名护士未在床边仔细三查八对的情况下将血输入外一科×××男，51岁，上消化道出血2021年4月9护理警示教育培训PPT课件11

02案例分析01医务人员工作责任心缺乏02检验科工作人员与护士均未严格执行输血三查八对制度03转科护士没有及时适应科室环境，两人搭班时沟通不到位04夜间输血风险大05没有单独的输血护理记录单06静脉输血知识培训效果不佳输血错误事件原因分析护理警示教育培训PPT课件12

02案例分析改进措施加强检验科与临床科室核对环节的监控。05转科护士要快