不良事件报告制度及处理程序.docx
不良事件报告制度及处理程序
一、不良事件的定义与分类
1.定义
医疗不良事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括医疗差错、医疗事故、医院感染等,这些事件可能影响患者的诊疗结果,增加患者的痛苦和负担,甚至危及患者的生命安全。非医疗不良事件则涵盖了医院环境设施、后勤保障、人员管理等方面出现的问题,如电梯故障、药品供应中断、员工之间的冲突等,虽然不直接针对患者的医疗过程,但也可能间接影响医疗服务的质量和安全。
2.分类
-医疗不良事件
-警告事件:指患者非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。例如,手术中出现严重的大出血导致患者死亡,而这种大出血是由于手术操作失误而非患者自身疾病不可避免的结果。
-不良后果事件:指在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。比如,用药错误导致患者出现严重的药物不良反应,引起肝肾功能损害等。
-未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。例如,护士拿错了药物,但在给药前及时发现并纠正,没有给患者用药,未对患者造成损害。
-隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。比如,医生在开具医嘱时写错了药物剂量,但药师在审核医嘱时发现了错误,未将错误医嘱执行,避免了不良事件的发生。
-非医疗不良事件
-设施设备类:包括医院的建筑物、医疗设备、水电供应等出现问题。例如,医院的CT机突然故障,影响了患者的检查和诊断;病房的水管破裂,导致病房积水,影响患者的正常休息。
-后勤保障类:涉及药品、物资的供应,餐饮服务等方面。如药品供应不足,导致某些患者无法按时用药;食堂提供的食物不卫生,引起部分患者食物中毒。
-人员管理类:主要是医院工作人员之间的矛盾冲突、人员配置不合理等情况。比如,医护人员之间因沟通不畅产生矛盾,影响了医疗工作的正常开展;某科室人员配备不足,导致医护人员工作压力过大,容易出现差错。
二、不良事件报告制度
1.报告原则
-非惩罚性原则:鼓励医护人员和其他工作人员主动报告不良事件,消除他们的顾虑,不用担心因报告事件而受到惩罚。对于主动报告的人员,医院应给予理解和支持,重点在于分析事件发生的原因,采取改进措施,而不是追究个人责任。例如,护士因为疏忽输错了液体,但及时发现并报告,医院应与护士一起分析疏忽的原因,是工作繁忙还是流程存在问题等,而不是对护士进行严厉的处罚。
-保密性原则:保护报告者的隐私,对报告者的身份严格保密。报告内容只能在特定的范围内进行讨论和分析,防止报告者的信息泄露,避免报告者受到不必要的压力和影响。比如,在不良事件分析会议上,不提及报告者的姓名,只描述事件的经过和情况。
-及时性原则:要求发现不良事件的人员尽快报告,以便医院能够及时采取措施,减少事件对患者的影响,防止事件进一步恶化。一般规定在发现不良事件后的1-2小时内进行初步报告,对于严重的不良事件,如患者心跳骤停、严重过敏反应等,应立即报告。
-完整性原则:报告内容应全面、详细,包括事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、患者目前的状况等信息。确保医院管理者和相关部门能够根据完整的报告准确了解事件的全貌,进行有效的分析和处理。例如,在报告一起用药错误事件时,要详细说明用错的药物名称、剂量、用药时间、患者用药后的反应等。
2.报告范围
-所有可能影响患者安全的医疗活动:包括诊断、治疗、护理等各个环节。如医生误诊、手术操作不当、护理措施不到位等。例如,医生对患者的病情判断错误,导致采取了不恰当的治疗方案;护士在给患者进行输液时,未严格遵守无菌操作原则,引起患者局部感染。
-医院环境设施、后勤保障等方面的问题:只要这些问题可能对患者或工作人员造成影响,都应报告。如病房的温度过高或过低,影响患者的舒适度;电梯故障可能导致患者无法及时到达检查科室等。
-工作人员之间的矛盾冲突和管理方面的问题:这些问题可能影响医疗团队的协作和工作效率,进而影响患者的安全和医疗质量。比如,科室主任与护士长之间存在矛盾,导致科室管理混乱,医护人员工作积极性不高。
3.报告方式
-口头报告:适用于紧急情况,如患者突然出现严重的不良反应、重大医疗事故等。发现人员应立即向科室负责人或相关职能部门(如医务科、护理部)口头报告,简要说明事件的主要情况,以便及时采取应急措施。例如,护士发现患者在输血过程中出现呼吸困难、皮肤瘙痒等过敏反应,应立即口头报告医生和护士长。
-书面报告:在口头报告后,报告人应在规定时间内(一般为