4-医疗质量监测数据管理制度.docx

文件编号

SZ-YWK-ZD-

0002-01-A-2024

文件名称

医疗质量监测数据审核与报送制度

适用范围

全院

制定部门

起草、修订或核对人

内审人

目的

明确医疗质量数据审核报送的目的，旨在通过规范数据收集、审核、报送流程，提高医疗质量数据的准确性和可利用性，为医院持续改进医疗服务质量提供有力支持。

参考文件

无

名称定义

无

内容

职责分工

数据采集部门：负责原始数据的准确记录、整理和初步审核，确保数据的真实性、完整性和规范性。

数据管理部门：负责数据的收集、汇总、分析和审核，确保数据的准确性和一致性。

质量管理部门：负责监督数据审核报送的全过程，确保制度的有效执行。

信息部门：负责提供技术支持，确保数据安全、高效传输和存储。

数据审核流程

初步审核：数据产生部门对原始数据进行初步审核，确保数据的真实性、完整性和规范性。

交叉审核：数据管理部门对数据进行交叉审核，对比不同来源的数据，确保数据的一致性。

终审：质量管理部门对数据进行终审，确保数据的准确性和可靠性。

数据报送要求

质控办根据上级卫生行政部门的要求，以书面或邮件形式给相关科室发送数据报送通知书。

各科室在接到数据报送通知后，由科室信息统计人员根据通知要求，及时进行数据收集、汇总、审核工作。信息统计人员在此过程中，如有疑问时，应及时与质控办沟通，解决疑问，确保统计口径准确无误。

科室信息统计人员汇总数据，审核无误后，科室负责人要对本科室汇总的数据信息签字认可，再报送质控办。同时整理成文，报分管院长。“年报”于次年1月上旬前报送到质控科，“月报”于次月初报送，“及时报”在最短时间内报送。

质控办将各科室报送的数据进行汇总，审核逻辑关系，形成报表。如发现逻辑关系错误的，及时反馈相关科室，相关科室修订后要重新报送。报表审核符合要求后，经统计负责人签字认可，送院领导审批后及时上报卫生行政部门。

上级卫生行政主管部门要求报送的数据有直接对口科室的，由相关科室负责收集、汇总数据，科室负责人签字认可后，报主管院长审批，可直接上报卫生行政部门。

对于各科室工作范围内的突发事件或其他重大紧迫事项，各科室信息员应首先及时告知质控办，同时向分管副院长报告；并在口头报送后及时向质控办补送相关文字材料。

核查和问责制度

质控办统一管理医院卫生统计资料，各科室指定专人负责本科室统计数据的收集、整理、报送工作。

各科室都应健全原始记录、登记表、台账和统计资料档案制度，确保统计数字数出有据，准确无误。对卫生行政部门提供和公布统计资料，须经统计负责人核定。

各科室信息统计人员必须严格按统计信息报送程序、上报日期和有关规定，保质保量按时完成数据报送工作，不得拒报、迟报，更不得虚报、瞒报、伪造或篡改。

为保证信息真实、可靠、完整，信息报送工作实行信息报告问责制。统计资料的审核、签署人员应当对其审核、签署的统计资料的真实性、准确性和完整性负责。对报送信息不真实，有瞒报，漏报等情况，或有拒报或屡次迟报卫生统计数据的，造成重大影响的交医院处理。

质控办定期对各归口部门报送信息进行统计整理，适当的信息将发布于院内网站，实现信息资源共享。

各科室报送信息的质量，将纳入科室年度工作考核。

监督与考核

监督：质量管理部门定期对数据审核报送情况进行监督，发现问题及时整改。

考核：将数据审核报送情况纳入科室和个人绩效考核，确保制度的有效执行。

流程

无

附件

无

修订记录

修改日期

修订内容/原因

修订或核对人

内审人

2024-04-02

新增制度