第四章医疗质量安全管理与持续改进(大字版)下.pdf
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
评审标准评价要点
4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医
疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管
理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
【C】
1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量
管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小
组等。
2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,
体现院长是第一责任人。
3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,
4.1.1.1
确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
有健全的质量管理体4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。
系,院长是第一责任
【B】符合“C”,并
人。院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医
疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求,并能从制度
与程序提供必要的保障,有改进的意见。
【A】符合“B”,并
1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质
量与安全管理活动提供支持。
【C】
4.1.1.2
1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。
科主任是科室质量与2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
安全管理第一责任人,3.有科室质量与安全管理制度并落实。
负责组织落实质量与4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
安全管理及持续改进【B】符合“C”,并
相关任务。1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
【A】符合“B”,并
1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价,提出再改进意见。
一、医疗质量管理组织
评审标准评价要点
4.1.2医院有适当的质量管理组织,包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感
染管理、病案管理、输血管理等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长
决策提供支持。
【C】
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导医院质量与安
4.1.2.1全管理委员会和协调各相关组织工作。
2.各相关组织包括:医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案
有医院质量与安全管
管理、输血管理、护理管理等。
理委员会及各质量相3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。