一级医院医疗质量检查标准.docx

—级医院医疗质量检查标准

2025年十一月

重点要求 检查方法与检查内容 扣分方法

一、提高医疗质量，保障医疗安全,稳固根底医疗和护理质量,保证医疗效劳的安全性和有效性〔200分)

医疗机构是否依据医疗机构执业许可证登记内容执业,如诊疗科目、 1、诊疗科目、床位、负责人

严格贯彻执行医疗卫生

床位数、机构负责人等；

与实际不符的,扣5分；

治理法律、法规、规章和诊疗护理标准、常规，做到依法执业，行为标准。〔20分)

实地访查医疗机构及科室命名是否标准，“中心”等命名是否经过审 ２、科室命名不标准的扣3分;

批;检查有无可疑科室承包或与企业合作工程; 3、无资质人员执业的，扣51.３是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从 分；

事诊疗、护理执业活动; 4、未建立申报系统和未准时

1.4是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统,并照实申报; 申报的,扣３分。

加大医院院长治理责任。2.1检查有无院领导定期争论医疗质量工作制度； 1、无制度,扣2分；

医院院长削减临床专业技 2.2 查阅200７年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题 ２、无院长办公会记录或记录术效劳,以主要精力加强和 的院长办公会是否不少于１次; 不够标准，扣5分；

改善医院治理。〔１５分) 2.３医院院长(正职)辩论(20分钟〕,辩论内容：本院医疗质量治理的制 ３、辩论状况酌情扣0－5分。度和措施。辩论之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记

录等方式进展核实。

全面推行医院院务公开 3.1有无医院院务公开制度；

制度，向社会公开相关信 3.2有无向社会公开相关信息的措施；

息,承受群众监视,听取群众 ３．3《医师定期考核治理方法》落实措施；意见;结合医师定期考核，

建立医院及其医务人员违

3.4 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。

法违规行为公示制度。〔１

5分)

1、无院务公开制度,扣3分；２、未向社会公开相关信息，扣3分；

3、落实《医师定期考核治理方法》酌情扣0-３分；

4、未建立医务人员违法违规行为公示制度，扣3分。

重点要求

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗安全制

是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院治理部门并抽查医院2个临床科室,核实有无制度和职责;医院及科室有无重要岗位职责〔医务治理、护理治理、医院感染等)并落实;

１、查看有关资料及落实状况，酌情扣０-５分；

度。做到人人知晓,落实到位。其中,对病历治理要重点加强运行病历的实时监控与治理。坚持合理检查、

合理用药、因病施治。严

随机考核医疗科室负责人、护士长(各2名〕对医疗核心制度的掌2、核心医疗制度把握酌情扣分

握状况,每人至少考核３项。 0-5分；

检查20０7年1月以后10份出院病历、１0份运行病历,其中内３、核心医疗制度落实状况酌科病历＞5份，儿科病历５份,检查病历中核心制度落实状况。检查项情扣0-５分；合理检查、合理目是否合理,诊断是否准时、准确，治疗方案是否合理,高值耗材和贵重治疗、合理用药状况酌情扣0

格掌握，标准使用高值耗材和贵重药品。

(25分〕

依据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医

药品使用是否合理;

4.４检查1个病区的护理工作制度执行状况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理过失报告和治理制度以及护理记录的标准与治理。

医师数量和配置是否合理；

－5分；

4、护理工作制度执行状况酌情扣0-5分。

1、梯队、数量不合理酌情扣１

－3分；

院治理人员法律法规和管 5.２检查医院护理治理体系：依据医院的功能任务设置护理治理组织

理学问培训，对医师依据 体系;设置护理质量治理委员会进展护理质量治理，有质量监控记录； 2、酌情扣0-5分

《医师定期考核治理办 制定并实施护士的在职培训打算;

法》严格考核，强化医务 ５．３检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1：０．4；

人员“三基三严”训练。

3、每降低１个百分点扣0.2分；

4、资料不够齐全酌情扣０-5

(20分〕

5.4查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录；

５.５抽取5名医师进展书面及操作考试。

分

5、依据考试状况酌情扣０-5分。

重点要求

重点要求

检查方法与检查内容

扣分方法

６.执行《处方治理方法》,加强处方标准化治理,实行按药品通用名处方,开展处方点评工作,登记并通报不合理处方。严格执行《抗

菌药物临床应用指导原

抽查２０0７年5月1日之后出具的100份门诊处方，检查：