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医保基金举报投诉处理情况工作总结报告

医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全与稳定关系到广大人民群众的切身利益和社会的和谐稳定。加强医保基金监管，严肃查处欺诈骗保行为，是维护医保基金安全、保障群众医保权益的重要举措。而处理医保基金举报投诉工作，是发现欺诈骗保线索、打击违法违规行为的重要途径。在过去的一段时间里，我们高度重视医保基金举报投诉处理工作，不断完善工作机制，提升处理效率和质量，取得了一定的成效。现将具体工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）完善举报投诉受理机制

为确保举报投诉渠道畅通，我们构建了多维度、全方位的举报投诉受理体系。设立了专门的举报投诉热线电话，安排专人负责接听，确保在工作时间内随时响应群众诉求。同时，开通了网络举报平台，包括官方网站、微信公众号等渠道，方便群众通过线上方式进行举报投诉。在各定点医药机构显著位置张贴举报投诉海报，公布举报方式和奖励政策，提高群众知晓率。

建立了严格的举报投诉登记制度，对每一起举报投诉都详细记录举报人信息、举报内容、举报时间等关键要素，并按照规范流程进行分类和编号。对匿名举报也予以认真对待，确保不遗漏任何有价值的线索。

（二）优化举报投诉处理流程

制定了科学合理的举报投诉处理流程，明确各环节的责任人和办理时限。接到举报投诉后，首先对举报内容进行初步审核，判断是否属于医保基金监管范畴以及是否具备可查性。对于符合条件的举报投诉，及时分配给相应的调查小组进行调查核实。

调查小组在接到任务后，迅速开展调查工作。通过查阅医保报销记录、病历资料、药品进销存台账等相关资料，实地走访定点医药机构和参保人员，与相关人员进行询问谈话等方式，全面收集证据，查明事实真相。在调查过程中，严格遵循法定程序，确保调查结果的合法性和公正性。

调查结束后，调查小组根据调查结果撰写调查报告，提出处理意见。对于经查实存在违法违规行为的定点医药机构或参保人员，按照相关法律法规和医保政策规定，依法依规进行严肃处理。处理结果及时反馈给举报人，并向社会公开曝光，起到警示作用。

（三）加强部门协作配合

医保基金监管工作涉及多个部门，需要各部门之间密切协作、形成合力。我们与卫生健康、市场监管、公安等部门建立了健全的协作机制，定期召开联席会议，加强信息共享和沟通协调。在处理举报投诉过程中，对于涉及其他部门职责的问题，及时进行移交和协同处理。

例如，在查处定点医疗机构存在的医疗服务违规行为时，与卫生健康部门联合开展监督检查，共同对医疗机构的诊疗行为进行规范和整顿。对于涉嫌药品质量问题的举报投诉，与市场监管部门密切配合，对药品的采购、储存、使用等环节进行全面检查，确保药品质量安全。对于涉嫌欺诈骗保犯罪的行为，及时与公安部门沟通协调，联合开展侦查工作，依法追究相关人员的刑事责任。

（四）强化人员培训和队伍建设

为提高举报投诉处理工作人员的业务水平和综合素质，我们定期组织开展业务培训。邀请医保政策专家、法律专业人士等进行授课，系统讲解医保基金监管政策法规、调查取证方法、处理流程等方面的知识。通过案例分析、模拟演练等方式，增强工作人员的实际操作能力和应对复杂问题的能力。

同时，注重加强工作人员的职业道德教育，引导他们树立正确的价值观和责任感，严格遵守工作纪律和保密制度，确保举报投诉处理工作的公正、公平、廉洁。鼓励工作人员不断学习新知识、新技能，积极探索创新工作方法，提高工作效率和质量。

（五）落实举报奖励制度

为充分调动群众参与医保基金监管的积极性，我们严格落实举报奖励制度。制定了详细的奖励实施细则，明确奖励标准、申请流程和发放方式。对于经调查属实的举报，按照举报线索的价值和对医保基金挽回损失的程度，给予举报人一定金额的奖励。

在发放奖励过程中，严格保护举报人信息，确保举报人安全。通过公开透明的奖励发放机制，让举报人切实感受到自己的举报行为得到了认可和回报，进一步激发了群众举报欺诈骗保行为的热情。

二、取得的成效

（一）有效打击了欺诈骗保行为

通过对举报投诉线索的深入调查和严肃处理，我们成功查处了一批欺诈骗保案件，涉及定点医疗机构、定点零售药店和参保人员等多个主体。一些医疗机构存在的虚构医疗服务、过度诊疗、挂床住院等行为，零售药店存在的串换药品、刷卡套取现金等行为，以及参保人员存在的冒名就医、虚假报销等行为都得到了及时纠正和惩处。据统计，在过去一段时间里，共处理举报投诉案件[X]起，追回医保基金[X]万元，有效维护了医保基金的安全。

（二）增强了定点医药机构和参保人员的守法意识

随着举报投诉处理工作的深入开展和对欺诈骗保行为的严厉打击，定点医药机构和参保人员的守法意识明显增强。各定点医药机构纷纷加强内部管理，规范医疗服务行为和药品经营行为，建立健全医保管理制度和内部控制制度。参保人员也更加自觉遵守医保政