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2024医院医保基金工作自查自纠总结报告

自查工作开展情况

组织保障：成立了以院长为组长，各相关科室负责人为成员的医保基金使用自查自纠工作领导小组，明确各成员的职责分工，确保自查自纠工作有序开展。领导小组定期召开会议，研究部署自查工作，协调解决自查过程中遇到的问题。

方案制定：结合我院实际情况，制定了详细的医保基金使用自查自纠工作方案，明确了自查范围、内容、方法和时间节点。方案涵盖了医保政策执行、医疗服务行为、费用结算等各个方面，确保自查工作全面、深入。

人员培训：组织相关人员参加医保政策法规和业务知识培训，邀请医保部门专家进行授课，提高工作人员对医保政策的理解和把握能力。同时，通过内部培训、案例分析等方式，加强对医保基金使用管理的宣传教育，增强全体员工的医保基金安全意识。

自查发现的问题

医保政策执行方面

部分医务人员对医保政策掌握不够准确：在医保报销范围、报销比例、诊疗项目限制等方面存在理解偏差，导致个别患者的医保待遇未能得到充分保障。例如，在某些情况下，医生未准确判断患者的病情是否符合医保报销标准，就开具了相关的检查和治疗项目，增加了医保基金的支出风险。

医保政策宣传不到位：患者对医保政策的知晓度较低，对医保报销流程、报销范围等内容了解不够清楚。在日常工作中，我们发现部分患者在就医过程中对医保报销存在疑问，甚至出现误解，影响了患者的就医体验和医保基金的合理使用。

医疗服务行为方面

存在过度检查、过度治疗现象：部分医生为了追求经济效益或规避医疗风险，存在过度检查、过度治疗的问题。例如，在患者病情较轻的情况下，开具了过多的检查项目，增加了患者的经济负担和医保基金的支出。此外，在治疗过程中，存在不合理用药、超剂量用药等问题，影响了医疗质量和医保基金的安全。

病历书写不规范：部分病历存在书写不完整、不规范的问题，如病历中缺少必要的检查报告、诊断依据不充分、治疗方案记录不详细等。这些问题不仅影响了医疗质量的评估和医疗纠纷的处理，也给医保审核带来了困难，容易导致医保基金的不合理支付。

费用结算方面

医保费用申报不准确：在医保费用申报过程中，存在费用申报不准确的问题，如将非医保项目费用混入医保报销范围、重复收费、多收费等。这些问题不仅损害了医保基金的利益，也增加了患者的经济负担。

医保结算流程不顺畅：医保结算环节存在流程繁琐、效率低下的问题，导致患者结算时间过长，影响了患者的就医体验。同时，由于医保结算系统与医院信息系统的对接不够顺畅，经常出现数据传输错误、结算信息不准确等问题，给医保结算工作带来了很大的困扰。

整改措施及成效

加强医保政策培训与宣传

定期组织医保政策培训：邀请医保部门专家定期来院进行医保政策法规和业务知识培训，同时开展内部培训和案例分析，提高医务人员对医保政策的理解和把握能力。培训内容涵盖医保报销政策、诊疗项目管理、医保费用结算等方面，确保医务人员能够准确执行医保政策。

多渠道宣传医保政策：通过医院官网、微信公众号、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，向患者宣传医保政策和报销流程。在门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人解答患者的疑问，提高患者对医保政策的知晓度。

规范医疗服务行为

加强医疗质量管理：建立健全医疗质量管理体系，加强对医疗服务行为的监管。定期开展医疗质量检查和评估，对发现的问题及时进行整改。同时，加强对医务人员的职业道德教育，引导医务人员树立正确的医疗价值观，规范医疗服务行为。

规范病历书写：制定病历书写规范和模板，加强对病历书写的培训和指导。定期开展病历质量检查，对病历书写不规范的医务人员进行通报批评和处罚，确保病历书写的完整性、准确性和规范性。

优化费用结算管理

加强医保费用审核：成立医保费用审核小组，加强对医保费用申报的审核。建立医保费用审核台账，对每一笔医保费用进行详细记录和审核，确保医保费用申报的准确性。同时，加强与医保部门的沟通协调，及时解决医保费用结算过程中出现的问题。

优化医保结算流程：简化医保结算环节，优化医保结算流程。加强医保结算系统与医院信息系统的对接，提高数据传输的准确性和及时性。同时，在门诊和住院部设置专门的医保结算窗口，为患者提供便捷、高效的医保结算服务。

通过本次自查自纠工作，我院对医保基金使用管理中存在的问题进行了全面深入的排查和整改，取得了显著成效。在今后的工作中，我们将继续加强医保基金使用管理，不断完善内部管理制度，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、规范、合理使用，为广大参保患者提供优质、高效的医疗服务。