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中国心力衰竭诊断和治疗指南(2024版)解读

一、引言

心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病的严重和终末阶段，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，严重影响患者的生活质量和寿命，给社会和家庭带来沉重负担。《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024版）》（以下简称“2024版指南”）在2018版指南的基础上进行了全面更新，结合了近年来国内外最新的研究成果和临床实践经验，为临床医生提供了更科学、更规范、更实用的诊疗指导。

二、心衰的定义与分类更新

（一）定义

2024版指南延续了心衰是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一种复杂临床综合征的定义。但进一步强调了心衰不仅仅是心脏本身的问题，还涉及神经内分泌系统的过度激活、炎症反应、氧化应激等多个病理生理过程，并且与全身多个器官和系统相互影响。

（二）分类

1.射血分数分类细化

2024版指南在射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数降低的心衰（HFrEF）的基础上，对HFpEF进行了进一步的分层。根据左心房容积指数、E/e’等指标将HFpEF分为有结构性心脏病的HFpEF和无结构性心脏病的HFpEF，这种细化分类有助于更精准地评估患者的病情和预后，制定更个性化的治疗方案。

2.新增特殊类型心衰

指南新增了化疗药物相关性心衰、免疫检查点抑制剂相关性心衰等特殊类型心衰。随着肿瘤治疗的发展，越来越多的患者因使用化疗药物或免疫检查点抑制剂等出现心脏毒性，导致心衰。明确这些特殊类型心衰的诊断和治疗，对于提高肿瘤患者的生存质量和预后具有重要意义。

三、心衰的诊断要点

（一）症状与体征

1.症状

2024版指南强调了对心衰不典型症状的识别。除了传统的心衰症状如呼吸困难、乏力、水肿外，还指出一些患者可能表现为纳差、腹胀、恶心等胃肠道症状，尤其是右心衰竭患者。此外，对于老年患者，可能以认知功能障碍、跌倒等非特异性症状为首发表现，临床医生应提高警惕。

2.体征

在体征方面，指南强调了对颈静脉怒张、肝颈静脉回流征等右心衰竭体征的重视。同时，对于肺部啰音，不仅要注意其存在与否，还要关注啰音的分布和变化，以判断心衰的严重程度和治疗效果。

（二）实验室检查

1.生物标志物

利钠肽（BNP/NT-proBNP）仍然是心衰诊断和病情评估的重要生物标志物。2024版指南进一步明确了不同年龄段、不同肾功能状态下利钠肽的正常参考值范围，以及在急性和慢性心衰中的诊断切点。此外，指南还推荐了一些新的生物标志物，如可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）等，这些生物标志物可与利钠肽联合使用，提高心衰诊断的准确性和预后评估的可靠性。

2.心肌损伤标志物

对于疑似急性心衰发作或伴有胸痛的患者，应检测心肌损伤标志物如肌钙蛋白。2024版指南强调了高敏肌钙蛋白的应用，其检测灵敏度更高，能够更早地发现心肌损伤，对于鉴别急性冠脉综合征合并心衰和单纯性心衰具有重要价值。

（三）影像学检查

1.超声心动图

超声心动图是评估心脏结构和功能的重要手段。2024版指南对超声心动图评估指标进行了更新，除了常规的左心室射血分数（LVEF）、左心房内径等指标外，还强调了对心肌应变的评估。心肌应变能够更敏感地反映心肌的收缩和舒张功能，对于早期发现心肌损伤和判断预后具有重要意义。

2.心脏磁共振成像（CMR）

CMR在诊断心肌病、心肌梗死、心脏淀粉样变性等方面具有独特的优势。2024版指南推荐对于超声心动图检查结果不明确或怀疑存在心肌病变的患者，可进一步行CMR检查，以明确病因和指导治疗。

四、心衰的治疗策略

（一）一般治疗

1.生活方式管理

2024版指南强调了生活方式管理在心衰治疗中的重要性。患者应遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，控制体重，戒烟限酒。同时，鼓励患者进行适度的有氧运动，如散步、太极拳等，但应根据患者的病情和心功能状态制定个性化的运动方案。

2.心理干预

心衰患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，这些心理问题会进一步影响患者的治疗依从性和预后。2024版指南推荐对心衰患者进行心理评估，对于存在心理问题的患者，应给予心理干预，如心理咨询、心理治疗等。

（二）药物治疗

1.HFrEF的药物治疗

（1）“新四联”方案巩固

2024版指南继续推荐以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）为基础的“新四联”治疗方案。ARNI能够同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和脑啡肽酶