手术准入及手术分级管理制度(同名13634).doc
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包头华都医院
手术准入及手术分级管理制度
手术准入及手术分级管理是外科医疗质量管理中一个重要环节。为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医师的手术和麻醉管理，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等有关法律、法规、规章和规范、《内蒙古自治区三级医院手术分级管理规范》，结合我院实际，制定手术准入及手术分级管理制度。
一、组织管理
(一）?医院成立手术准入管理专家组
组长：王国庆
副组长：郑阳
成员：窦桂花、李晓雅、郑琼
办公室设在医教部，王国庆任主任。
（二）手术准入管理专家组工作职责
1、负责手术科室手术的技术考核；
2、负责手术科室手术的手术准入升降级审定；
3、负责手术准入申请范围界定；
4、负责手术科室手术评价。
（三）手术准入程序
手术及麻醉人员定期一年认定一次。
操作程序是：本人申请，经科室讨论后，科室主任考核签署意见，交“手术准入管理专家组”进行技术审核，考核小组签署同意意见后，由医务科核准备案后执行。
（四）手术范围的监督管理：
手术范围的监督管理由专业组长和所在科室负责。手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责。二次违反本规定的相关人员暂停6月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应责任人除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若因监督不力，导致违反本规定的事件发生，麻醉科、专业组长和所在科室责任人员负主要责任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。
（五）其他：需紧急和急救手术但无相应手术资格医师时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须与上级医师取得联系。
二、?手术分类：
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：
一类手术：指手术风险高、过程复杂、手术技术难度大的各种手术。
二类手术指手术风险较高、过程较复杂、手术技术有一定难度的各种重大手术；
三类手术：指手术有一定风险、过程不复杂、手术技术难度不大的各种中等手术；
四类手术：指手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通常见小手术；
三、?手术医师分级
责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（三）急诊手术
预期手术的级别在当班的二线值班医师手术权限级别内，由二线医生审批。如果超出预期手术权限级别，应该紧急报告科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报告卫生行政主管部门后方可进行。原则上应于术毕两日内补办书面手续。
（四）新技术、新项目手术和科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务处备案，新技术、新项目手术及重大手术由医务处提交业务副院长或院长审批。
2、高风险的新技术、新项目手术和科研手术由医院上报上级卫生行政主管部门审批。必要时由上级卫生行政主管部门委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。
3、必须征得患者或监护人同意并签字。
（五）其他特殊手术
1、被手术者系中央、省保健对象或深圳市一级保健对象的。
2、可能导致毁容或致残的。
3、已经或预期可能引致司法纠纷的。
4、本院因术后并发症（可能致残或严重威胁生命安全）需再次手术的。
5、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。
6、大器官移植手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处备案，由医务处负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（六）需提交医院伦理委员会讨论的手术
1、科研项目手术。
2、大器官移植手术。
3、变性手术（属第三类医疗技术）。
4、明显改变面容的整形手术。
5、因家庭、社会等因素可能涉及患者或家属隐私的手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医院伦理委员会讨论审批；获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（七）外出会诊手术
本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《中华人民共和国执业医师法》的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的