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病历修改:怎样做到合理合法

对“修改病历”得认识,目前还没有可以依托得相关管理文件，很多医务人员可能

不十分清楚怎样得病历修改才算既合法又合理。在此围绕此话题说几点看法。

修改病历现象普遍存在

围绕修改病历情况得讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中,几乎没有医院不

修改病历。特别就就是在医院评审、评优活动前,为了达到理想得甲级病案率,个别医院

病历得返修率达到100%。无章无序得修改不能保证病历质量。在规定时效内真实得修改

病历就就是允许得。

近年来,因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼得案例大量增加。患者

可能说不清医疗技术问题得就就是与非,但就就是由于她们亲身接受诊治和明白基本过

程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符

时，患者及家属就会将承受治疗损害后果得痛苦转化为发现医师失实记录得愤怒,医疗

纠纷多数会升级为诉讼。

住院病历允许合理修改,允许修改病历有行业文件支持。《病历书写基本规范》就就

是第一个由卫生部颁发得关于病历书写得指令性工作文件,其中第７条和第8条分别规

定:“实习医务人员、试用期医务人员书写得病历，应当经过在本医疗机构合法执业得

医务人员审阅、修改并签名。”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写得病历得

责任。”文件还规定修改错字应当用双线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来得字迹。可见,修改病历就就是被允许得。但就就是，文件允许得正确修改

就就是针对文字错误进行得,如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关得文字错

误，如错字、别字、漏字、语句不通,标点符号、部分内容如页码缺失等,比如将王姓写

成网，患者本身不姓网，应该改回正确得王。记录错误有时还会发生在男、女性别,左、

右、上、下部位等多种情况上。比如左侧卵巢病变,手术切除得就就是左侧病变,记录错

写成右侧,因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治,就可以对错误得文字表述

进行修改。

违背规范得病历修改时有发生,对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料得应如何处

罚？

涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料得由卫生行政部门责令改正,给予警告；对负有

责任得主管人员和其她直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重得,由

原发怔部门吊销其执业证书或者资格证书。

我们在对病历质量检查中发现,很多修改不仅超出了文字错误得范围,还远离了临床

实际诊疗情况,包括入院时因忽略而没有发现得体征直接在入院记录中补写;没有为患

者测血压却有血压数据,治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历；主任在外地出差,却

写有该主任得查房记录等等。对已经实施得治疗患者出现问题再进行修改才算篡改。病

历对于整个医疗损害赔偿案件得至关重要性,涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料干扰和

影响到医疗事故鉴定,产生不良后果。

为了掩饰医疗行为错误而进行得病历修改,无疑属违法行为。医院就医疗行为与损

害结果之间存在因果关系得证据,在这种情况下,医院伪造提供出具医疗行为与损害结

果之间不存在因果关系得证据,病历出现矛盾或明显错误,由保存或控制病历一方举证

或作出合理解释；如不能确认真实性作出不利于保存或控制病历一方得认定。病历确有

涂改当事人主张该涂改并不影响病历得实质内容,应对不影响病历得实质内容承担举证

责任。修改病历过错行为与损害之间存在因果关系,就要判决因推定过错而要承担得责

任。

所谓得修改就就是指对原文进行改动、删节或者增添等,其目得就就是为了更加符

合病历书写规范得要求;篡改就就是指用作伪得手段改动原文或者歪曲原意。根据《病

历书写基本规范(试行)》得规定，病历可以进行修改。具体情况和要求包括:病历书写

过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

字迹;病历应当按照规定得内容书写,并由相应人员签名;实习医务人员、试用期医务人

员书写得病历,应当经过在本医疗机构合法执业得医务人员审阅、修改并签名;上级医务

人员有审查修改下级医务人员书写得病历得责任；修改时,应当注明修改日期,修改人员

签名,并保持原有纪录清楚、可辨。《条例》第九条规定,严禁涂改、伪造病历资料。不

属于上述修改情况得,应该认定为篡改。如果医方对病历得“修改”被法院认定为“篡

改”，就不能作为鉴定得依据。医方将因为篡改病历而陷入举证不能得境地,法院根据

证据规则可直接判决医方败诉。

病历修改得原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法就就是规范管理病历

修改问题得前提。修改病历必须有内容和时间得限制,必须在一定得条件和原则控制基

础上进行。具体细节建议在业内讨论,以下几点就就是应