缺血性脑卒中的护理查房.pptx

一、前言演讲人

前言健康教育护理评估护理目标与措施病例介绍护理诊断并发症的观察及护理总结

站在病房门口，我习惯性地整理了一下护士服的领口，指尖触到胸前的工牌，金属的凉意透过布料传来——这是我从事神经科护理工作的第十年了。每天清晨的护理查房，对我而言从不是机械的流程，更像是一场与生命的“对话”。缺血性脑卒中，这个占据我国卒中患者70%以上的疾病，每一个病例背后都是一个家庭的牵挂。今天要查的3床患者，是位刚经历急性脑梗的大叔，他的病情变化、康复进度，甚至早餐吃得顺不顺畅，都牵动着我们整个护理团队的心。

护理查房的意义，远不止于记录生命体征。它是对患者生理、心理、社会功能的全方位“扫描”，是护理计划动态调整的依据，更是架起护患信任的桥梁。就像带教时我常跟新护士说的：“你们要学会用‘护理的眼睛’去观察——不仅看血压计的数字，还要看患者握你手时的力度；不仅听家属说‘他今天没怎么说话’，还要注意他眼神里的光有没有暗下去。”前言

3床患者，男性，60岁左右，体型偏胖，有10余年高血压病史，平时服药不规律，偶尔测血压在150-160/90-100mmHg之间；5年前体检发现空腹血糖偏高，但未系统管理。入院前3小时，家属发现其突然言语含糊、右侧肢体无力，拿筷子时碗都掉了，随即拨打120。

急诊时查体：意识清楚，混合性失语（能理解指令但表达困难），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级（上肢抬离床面困难，下肢可平移），NIHSS评分8分（美国国立卫生研究院卒中量表）。头颅CT排除出血（左侧基底节区低密度影未显，考虑超急性期），结合发病时间在4.5小时内，符合静脉溶栓指征，经家属知情同意后，予阿替普酶静脉溶栓治疗。溶栓后2小时，患者右侧肢体肌力升至3级（上肢可抬举但不能持物，下肢可对抗轻度阻力），言语稍清晰，但仍存在命名性失语（能说短句，叫不出常见物品名称）。病例介绍

目前入院第3天，生命体征平稳（血压135/85mmHg，心率78次/分，血氧98%），医嘱予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀调脂、依达拉奉脑保护，同时启动早期康复介入。病例介绍

推开病房门，消毒水的气味里混着一丝小米粥的甜香——家属刚喂完早餐。我走到床旁，患者正用左手扶着右侧胳膊做“举高”动作，额头渗着细汗。“大叔今天挺积极啊？”我笑着问。他咧咧嘴，用不太清楚的话说：“想…早点…走路。”家属在旁补充：“今早自己试着用勺子喝了两口粥，没呛着。”

1.生理评估：-生命体征：T36.5℃，P76次/分（律齐），R18次/分（平稳），BP138/82mmHg（未用降压药，符合溶栓后24小时内血压管理要求）。-神经功能：意识清楚（GCS评分15分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏；右侧上肢肌力3级（可抬举但不能持杯），下肢肌力3+级（可在床面平移并稍抬离）；左侧肢体肌力5级（正常）；感觉检查：右侧面部及肢体痛觉减退（患者对针刺反应较左侧迟钝）。护理评估

护理评估-基础疾病：高血压（未规律服药）、糖调节受损（入院空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时11.2mmol/L）。-生活自理能力：Barthel指数评分35分（进食5分，穿衣0分，如厕0分，床椅转移5分，行走0分），需大部分依赖。

2.心理社会评估：患者入院初期曾有明显焦虑（夜间入睡困难，反复询问“能不能好”），目前情绪较前稳定，但仍存在“病耻感”（拒绝家属以外的人喂饭）；家属为中年女性（推测是配偶），护理意愿强但缺乏专业知识（如翻身时曾拖拽患者右上肢），经济压力一般（提及“医保能报大部分”）。

护理评估3.潜在风险评估：-跌倒/坠床风险：Morse评分45分（中危，因肢体无力、使用助行器）。-压疮风险：Braden评分14分（中度风险，因活动能力受限、营养中等）。-误吸风险：洼田饮水试验3级（饮30ml水分2次咽下，有呛咳）。

010203040506基于上述评估，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：1.躯体移动障碍：与左侧大脑中动脉供血区梗死致右侧肢体肌力下降有关（依据：右侧肢体肌力3级，Barthel指数35分）。2.有失用综合征的危险：与肢体活动受限、康复知识缺乏有关（依据：患者及家属未掌握良肢位摆放，早期被动运动未规律执行）。3.潜在并发症：颅内压增高/出血转化：与溶栓治疗、高血压病史有关（依据：溶栓后24小时内需警惕出血，患者既往血压控制不佳）。4.营养失调（低于机体需要量）的危险：与吞咽功能障碍、进食自理能力下降有关（依据：洼田饮水试验3级，进食需协助且速度慢）。5.焦虑：与疾病预后不确定性、生活自理能力下降有关（依据：患者曾主诉“怕拖累家人”，夜间睡眠质量差）。护理诊断

护理目标与措施护理计划不是“一张纸”，而是随着患者状态动