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手术分级管理督查制度

——基于2022医疗机构手术分级管理办法

目录

一、总则

二、督查部门

三、督查范围

四、督查内容

五、督查方式

六、督查周期

七、督查标准

八、督查要求

九、附则

附件：手术分级管理制度督查评分表（考核标准）

一、总则

1.目的

贯彻落实《医疗机构手术分级管理办法》，规范手术分级管理制度落实情况

的督查工作，提高手术科室的制度执行力，保障手术质量安全。

2.定义

手术分级管理督查制度，指医务科对各手术科室手术分级管理制度落实情况

进行定期督查，并将督查结果作为手术科室及其主要负责人考核的关键指标的制

度。

3.适用范围

全院各手术科室、医务管理部门。

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二、督查部门

医务科负责手术分级管理制度督查工作。

三、督查范围

医务科针对如下11个制度的执行情况进行督查：手术分级动态调整制度、

手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度、手术技术

临床应用论证制度、手术技能规范化培训制度、紧急状态下超出手术权限开展手

术的管理制度、四级手术术前多学科讨论制度、手术随访制度、手术不良事件个

案报告制度、围手术期死亡病例讨论制度、手术质量安全评估制度。

四、督查内容

1.科室制度管理。

（1）是否成立科室手术分级管理工作小组，并有职责分工；

（2）有无制度培训资料（制度汇编、通知、签到、现场全景照片、PPT节选、

会议记录、考核试卷）；

（3）有无制度学习记录和活动记录。

2.制度知晓度。

（1）全科医务人员制度知晓率是否达到100%；

（2）对《医疗机构手术分级管理办法》知晓度是否达到100%。

3.手术分级动态调整制度。

（1）是否按时提交手术分级调整申请；

（2）科室调整申请依据是否充分。

4.手术授权制度。

（1）科室评估与考核程序是否规范、透明；

（2）科室评估与考核依据是否合理、充分；

（3）科室是否按照授权文件落实被授权医师手术权限；

（4）科室有无越权手术情况发生。

5.手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度。

（1）术者手术质量安全监测指标原始数据是否准确、完整；

（2）手术技术临床应用能力科室评估程序是否规范；

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（3）手术技术临床应用能力科室评估结果是否公正；

（4）科室对手术授权动态调整结果是否传达到人、落实到位。

6.手术技术临床应用论证制度。

（1）首次开展的手术技术是否都按本制度进行了论证；

（2）论证申请填写是否规范、完整；

（3）一级技术论证程序是否规范，内容是否全面、合规；

（4）科室是否按规定及时、完整提交伦理审查材料；

（5）新手术项目转常规前是否做到未获授权的人员不得主刀实施。

7.手术技能规范化培训制度。

（1）实践操作培训计划是否涵盖本科室所有需要培训的医师；

（2）实践操作培训登记是否及时、全面、准确；

（3）手术操作技能考核是否规范、公正；

（4）培训资料是否按规定纳入个人技术档案；

（5）对医务管理部门反馈的问题是否及时整改到位。

8.紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度。

（1）利用特殊授权开展的手术是否符合特殊授权条件；

（2）是否及时办理手术特殊授权书面手续并上报备案；

（3）手术特殊授权备案表填写是否规范、准确；

（4）手术特殊授权病例登记是否及时、规范、准确。

9.四级手术术前多学科讨论制度。

（1）是否所有四级手术均开展了术前多学科讨论；

（2）讨论程序是否规范、简易程序是否符合条件；

（3）讨论记录内容是否完整、规范，是否按规定登记及病历记录；

（4）讨论结论内容是否完整、明确；

（5）对医务管理部门反馈的问题是否及时整改到位。

10.手术随访制度。

（1）科室有无手术随访方案、计划；

（2）随访记录是否及时、完整、准确；

（3）随访工作是否达到质控标准；