14手术分级管理督查制度丨基于2022医疗机构手术分级管理办法.docx
手术分级管理督查制度
——基于2022医疗机构手术分级管理办法
目录
一、总则
二、督查部门
三、督查范围
四、督查内容
五、督查方式
六、督查周期
七、督查标准
八、督查要求
九、附则
附件：手术分级管理制度督查评分表（考核标准）
一、总则
1.目的
贯彻落实《医疗机构手术分级管理办法》，规范手术分级管理制度落实情况的督查工作，提高手术科室的制度执行力，保障手术质量安全。
2.定义
手术分级管理督查制度，指医务科对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行定期督查，并将督查结果作为手术科室及其主要负责人考核的关键指标的制度。
3.适用范围
全院各手术科室、医务管理部门。
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二、督查部门
医务科负责手术分级管理制度督查工作。
三、督查范围
医务科针对如下11个制度的执行情况进行督查：手术分级动态调整制度、手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度、手术技术临床应用论证制度、手术技能规范化培训制度、紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度、四级手术术前多学科讨论制度、手术随访制度、手术不良事件个案报告制度、围手术期死亡病例讨论制度、手术质量安全评估制度。
四、督查内容
1.科室制度管理。
（1）是否成立科室手术分级管理工作小组，并有职责分工；
（2）有无制度培训资料（制度汇编、通知、签到、现场全景照片PT节选、会议记录、考核试卷）；
（3）有无制度学习记录和活动记录。
2.制度知晓度。
（1）全科医务人员制度知晓率是否达到100%；
（2）对《医疗机构手术分级管理办法》知晓度是否达到100%。
3.手术分级动态调整制度。
（1）是否按时提交手术分级调整申请；
（2）科室调整申请依据是否充分。
4.手术授权制度。
（1）科室评估与考核程序是否规范、透明；
（2）科室评估与考核依据是否合理、充分；
（3）科室是否按照授权文件落实被授权医师手术权限；
（4）科室有无越权手术情况发生。
5.手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度。
（1）术者手术质量安全监测指标原始数据是否准确、完整；
（2）手术技术临床应用能力科室评估程序是否规范；
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（3）手术技术临床应用能力科室评估结果是否公正；
（4）科室对手术授权动态调整结果是否传达到人、落实到位。
6.手术技术临床应用论证制度。
（1）首次开展的手术技术是否都按本制度进行了论证；
（2）论证申请填写是否规范、完整；
（3）一级技术论证程序是否规范，内容是否全面、合规；
（4）科室是否按规定及时、完整提交伦理审查材料；
（5）新手术项目转常规前是否做到未获授权的人员不得主刀实施。
7.手术技能规范化培训制度。
（1）实践操作培训计划是否涵盖本科室所有需要培训的医师；
（2）实践操作培训登记是否及时、全面、准确；
（3）手术操作技能考核是否规范、公正；
（4）培训资料是否按规定纳入个人技术档案；
（5）对医务管理部门反馈的问题是否及时整改到位。
8.紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度。
（1）利用特殊授权开展的手术是否符合特殊授权条件；
（2）是否及时办理手术特殊授权书面手续并上报备案；
（3）手术特殊授权备案表填写是否规范、准确；
（4）手术特殊授权病例登记是否及时、规范、准确。
9.四级手术术前多学科讨论制度。
（1）是否所有四级手术均开展了术前多学科讨论；
（2）讨论程序是否规范、简易程序是否符合条件；
（3）讨论记录内容是否完整、规范，是否按规定登记及病历记录；
（4）讨论结论内容是否完整、明确；
（5）对医务管理部门反馈的问题是否及时整改到位。
10.手术随访制度。
（1）科室有无手术随访方案、计划；
（2）随访记录是否及时、完整、准确；
（3）随访工作是否达到质控标准；
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（4）科室建立是否建立随访相关医疗安全质量结果指标并监测记录。
11.手术不良事件个案报告制度。
（1）四级手术不良事件讨论是否及时、规范；
（2）四级手术不良事件个案信息报告是否及时、规范；
（3）四级手术相关事件科室讨论结果报告单填写是否规范、完整、准确；
（4）四级手术不良事件个案信息报告单填写是否规范、完整、准确；
（5）是否有整改计划并执行到位。
12.围手术期死亡病例讨论制度。
（1）讨论是否及时、规范；
（2）讨论记录是否及时、完整、准确，并专册登记；
（3）讨论结果是否内容完整、明确，并记入病历；
（4）讨论相关监测指标是否达到目标值。
13.手术质量安全评估制度。
（1）评估内容是否覆盖应评估的全部项目：包括手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等。
（2）评估周期是否符合规定：一、二级手术应当每年评估，三级手术应当每半年评估，四级手术、首次开展