临床护理文书书写规范PPT课件.pptx
临床护理文书书写规范主讲人：XXX2025.5
01.临床护理文书概述02.常见护理文书书写规范03.特殊护理文书书写规范04.护理文书书写中的常见问题及解决方法目录.05.护理文书书写规范的重要性与展望
临床护理文书概述01
为患者的诊断、治疗和护理提供依据，便于医护人员了解病情变化和护理措施落实情况。
有助于提高护理质量，促进护理工作的规范化、科学化和专业化。临床护理文书是护士对患者住院期间护理过程的记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
它是医疗护理活动的原始记录，具有法律效力，是医疗纠纷处理的重要依据。在医疗纠纷中，护理文书是判断医疗行为是否规范、是否存在过错的关键证据。
护士必须严格按照规范书写，确保记录的真实、准确、完整和及时。定义重要性法律意义临床护理文书的定义与范围
使用医学术语，文字工整、字迹清晰，避免错别字和涂改。
记录时间应具体到分钟，采用24小时制，如“14:30”。02按照规定的时间和内容进行记录，不得拖延或遗漏。
对于患者的病情变化、护理措施的实施效果等应及时记录，确保护理文书的连贯性和完整性。03记录的内容必须是实际观察到的患者情况和实施的护理措施，不能主观臆断或篡改。
如记录患者的生命体征数据，应如实填写测量结果，不得随意修改。01客观真实准确规范及时完整书写的基本原则
常见护理文书书写规范02
体温绘制体温用蓝色笔绘制，腋温用蓝“×”，口温用蓝“·”，肛温用蓝“○”表示。
体温符号外画红圈表示物理降温后的体温，降温前后体温用红虚线相连。其他内容呼吸记录在相应时间栏内，用蓝色笔书写，呼吸与体温、脉搏错开记录。
体温单底部填写大便次数、出入量、体重、血压等，内容应准确无误。脉搏用红“·”表示，相邻脉搏用红线相连，心率用红“○”表示，与脉搏重叠时用红“○”圈出脉搏。
如遇脉搏短绌，应同时记录脉搏和心率，两者之间用红斜线填满。脉搏绘制体温单书写规范
临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行的医嘱。
护士执行临时医嘱后，应在医嘱单上及时签名和注明执行时间，避免遗漏或重复执行。01临时医嘱单长期医嘱是指有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效的医嘱。
护士执行长期医嘱后，应在医嘱单上签全名和执行时间，确保医嘱的准确执行。长期医嘱单02护士应每日核对医嘱，核对内容包括医嘱的种类、剂量、时间等。
核对后在医嘱单上签名，确保医嘱的准确性和安全性。医嘱核对03医嘱单书写规范
记录对象主要针对病情危重、特殊治疗、手术、需要记录出入量等患者。
护理记录单应详细记录患者的病情变化、护理措施及效果。记录内容包括患者的生命体征、意识状态、皮肤情况、出入量、引流情况等。
对于患者的主诉、心理状态、饮食睡眠情况等也应进行记录。记录频率根据患者的病情和医嘱确定记录频率，一般每班记录一次，病情变化随时记录。
对于病情极危重的患者，可增加记录频率，确保护理记录的及时性和完整性。护理记录单书写规范
特殊护理文书书写规范03
记录患者术前的心理状态、身体准备情况，如禁食禁饮、术前用药等。
对于患者的皮肤准备、术前检查结果等也应进行详细记录。术前记录记录手术名称、手术时间、麻醉方式、术中生命体征变化等。
对于术中用药、输血输液情况、手术过程中的特殊情况等也应详细记录。术中记录记录患者返回病房的时间、麻醉清醒状态、伤口敷料情况等。
对于术后患者的生命体征、引流情况、疼痛程度及处理等也应进行详细记录。术后记录手术护理记录单
监护内容记录患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、氧疗情况等。
对于患者的呼吸机参数、血管活性药物使用情况等也应进行详细记录。特殊情况记录对于患者的抢救过程、特殊治疗措施、并发症的发生及处理等应详细记录。
记录时应注明时间、参与抢救的医护人员、抢救措施及效果等。记录频率根据患者的病情和医嘱确定记录频率，一般每小时记录一次，病情变化随时记录。
对于病情极危重的患者，可增加记录频率，确保护理记录的及时性和完整性。010203重症监护记录单
死亡时间记录记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，采用24小时制。
死亡时间应与医生确认一致，确保记录的准确性。尸体护理记录记录尸体护理的时间、方法及护理后的尸体状态。
对于患者的遗物清点、交接情况等也应进行记录。死亡原因记录记录患者的直接死亡原因、主要疾病及其他相关疾病。
对于患者的抢救过程、死亡前的病情变化等也应进行详细记录。死亡护理记录单
护理文书书写中的常见问题及解决方法04
010203记录不及时记录不完整记录不准确护士工作繁忙，未能及时记录患者的病情变化和护理措施。
例如，患者出现病情变化后，护士未及时记录，导致护理文书与实际情况不符。对于患者的某些重要情况未进行记录，如出入量、引流情况等。
例如，手术患者术后引流液的颜色、量未记录，影响对病情的判断。使用非医学术