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护理文书书写规范 护理部 闫晓卿 护理文书检查情况汇总 存在问题： 1.护理文书上存在涂改现象严重（护理文书中如出现写错的字，在字上划两横杠，一页中如出现三处错字，需重抄一页） 2.对于入院前三天血压，有些科室是医生填写，但护士没有起到督促作用，以致病人入院几天甚至一、两个星期后，前三天血压仍空白，或有漏填。 3..关于病人转科的记录问题：转出科室无转出记录，医嘱单、护理记录单未封；转入科室无转入记录，医嘱单、护理记录单页码与转出科室不衔接 4. 护理记录中无与医嘱相对应的内容，护理记录体现不出护士对医嘱的执行情况。 5.前一页护理记录未写完，已加纸至第二页，造成纸张和时间浪费。 6.一个护理记录横跨几个时间段，搞不清楚到底是属于哪一个时间的内容？ 7.如病人出现状况时，护理记录中没有追踪记录（如病人10：00血压高，口服降压药后没有再测血压的记录；如病人发热给予持续冰敷，之后便再无记录） 8.临时医嘱签字不规范 需统一问题： 1.体温单上手术是否需要写时间？ 体温单上手术、分娩、死亡和入院一样需要写时间，不能顶格写，在40～42℃之间，时间格式为二十四小时制。 2.医嘱联系本上每日医嘱结束后，要划斜杠。 3.如需记录二十四小时出入量的患者，护理记录单上输液入量的名称（目前各个科室的写法不一：静脉?输液?盐水+药名） 现统一为：“盐水+药名” 4.对于拒测体温、外出者体温怎样处理？外出病人的血压？ 5.护理记录上生命体征开始或停止日期要具体到时间。 6.对于Ⅱ级病人，是否要建护理记录单，根据医嘱及病人情况。如果入院时没有建护理记录单，在病人发生病情变化，需建立护理记录单时，需对病人入院时情况及住院时间进行描述，体现病人病情变化过程。 7.在架病历需要按顺序排列。 8.处理医嘱时间是否需要与医生开出医嘱时间间隔？ 9.病情交班本上交班记录格式，晚夜班需要写交班。 10.护理记录抬头不空格。 另：在检查中发现临时医嘱中有医生补开医 嘱的现象，如柴胡5ml肌注（补开09：30），但开出医嘱时间为10：00. 如再发现类似问题，将视为护士执行口头医嘱。 举例： 患者：常XX 性别：男 年龄：18岁 诊断： 脑挫裂伤 入院时间：2011年10月30日 18：55 入院第一天：（10月30日） 18:55 患者男性，18岁，因“车祸伤致意识不清伴头面部流血2+小时”于18:55急诊平车推入病房，①入院后积极完善相关检查，②遵医嘱予脱水、抗炎、止血等对症支持治疗，③入院宣教已做，④予在无菌操作下行导尿术。 ①相关检查内容需具体，如抽血等，检查项目为护士完成或是配合医生完成，需说明。入院时如检查皮肤不完整，需在首次护理记录中描述清楚。 ②本句可不要 ③入院宣教做后，是否了解？宣教对象为患者还是家属？需说明 ④本项可归在入院检查中，需描述导尿后引出尿液的量及性状 19:00 ⑤遵医嘱予复方甘露醇250ml静滴.st! 20:00 ⑥医生在床旁无菌操作下行“清创缝合术”。 ⑤为什么要静滴甘露醇？ ⑥医生在操作时护士是否配合完成？如是需说明 入院第二天： （10月31日） 01:00 患者晚间头部伤口敷料清洁干燥，保留尿管固定通畅，引出黄清尿液。① 03:10 患者呃逆，即通知值班医生，遵医嘱予持续胃肠减压，引出咖啡色液体。② 07:00 测患者T38.4℃，即通知值班医生，遵医嘱予温水擦浴。 ①需描述尿量 ②需描述量 07:30 复测患者体温37.4℃. 07:40 患者夜间头部伤口敷料清洁干燥，保留胃管固定通畅，予持续胃肠减压，引出咖啡色液体约10ml，保留尿管固定通畅，引出黄清尿液。 08:50 患者外出检查。③ 09:40 患者返回监护室。④ 12:30 患者急诊在全麻下行“右颞开颅血肿清除术”，术前准备已做⑤，病人已接入手术室。 ③外出检查时是否给予吸氧？是否有医生或护士陪同？是否有输液？ ④返回病房后患者情况？ ⑤写明术前宣教已做，如为择期手术清醒患者，需说明对于宣教是否了解。 16:55 患者术毕返回监护室，查头部伤口敷料干燥，保留头部引流管固定、通畅，长约15cm，引出血性液体约20ml,保留胃管及尿管固定、通畅，骶尾部见4X4压红。 22:35 患者外出检查。 23:00 患者返回监护室，值班医生查看病人后指示患者神志为浅昏迷状，双瞳圆形不等大，左：右＝2.5：2mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝。 不要比医生写得多 不要比医生写得差