2024 KDIGO狼疮肾炎管理临床实践指南要点.docx
2024KDIGO狼疮肾炎管理临床实践指南要点
近日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了2024版狼疮肾炎（LN）治疗临床实践指南，是对KDIGO2021版肾小球疾病临床实践指南中LN章节的重点更新。新版指南采纳了自2022年2月以来发表的随机对照试验的证据，较上次新增21项研究，集中在系统性红斑狼疮（SLE）肾脏受累的诊断、治疗和监测指导。一、诊断
实践要点：SLE患者肾脏受累的诊断方法（图1）。
图1.SLE患者肾脏受累的诊断
表1.LN肾活检报告中的活动性及慢性条目
SLE患者肾脏受累比例约为20%～60%，LN明显增加SLE患者的死亡率。对SLE患者常规监测肾脏受累情况，并进行全面评估，早期识别、诊断LN，有助于制定恰当的初始治疗决策，改善预后。
二、治疗
01LN患者的一般治疗
推荐：推荐所有SLE患者，包括LN患者，使用羟氯喹（HCQ）或等效的抗疟药物治疗，除非有禁忌证（1C）。
实践要点1：所有LN患者都应考虑采用辅助疗法来管理LN并减轻疾病或治疗并发症（表2）。
表2.最小化狼疮性肾炎合并症风险的措施及治疗方案
羟氯喹：SLE治疗基础用药
SLE中抗疟疾药物的获益包括：①复发率更低、治疗应答率高；②减缓肾脏疾病的进展；③降低抗磷脂抗体患者心血管和血栓事件风险；④减少器官损害；⑤改善脂质情况及保存骨量。
起始剂量：5mg/kg/d，血药浓度0.6mg/L,eGFR30者减量25%以上。
注意：①HCQ在足细胞聚集、模拟Fabry病；②眼底损害；③HCQ在LN的证据主要来自观察性研究，虽确定性证据相对较低，但综合获益/风险后，建议将其作为SLE患者一般治疗的基础。
最小化SLE及治疗相关并发症风险
与普通人群中年龄和性别匹配的对照者相比，SLE患者的死亡率更高，感染、心血管并发症和CKD是导致患者死亡的主要原因。与2021年指南相比，新版指南在控制蛋白尿与CKD进展的肾脏药物中特别提出RAAS阻滞剂、SGLT2抑制剂用于无AKI的稳定患者及AKI预防。
02I型或II型LN
实践要点：I型或II型LN患者免疫抑制治疗方法（图2）。
图2.I型或II型LN患者免疫抑制治疗方法
I/II型患者通常肾功能正常，或有低于肾病范围的蛋白尿，有时可见镜下血尿；此类患者除了对非肾外狼疮需要治疗，无需特殊的免疫抑制治疗。
03III型或IV型LN
初始治疗
推荐：推荐活动性Ⅲ型或Ⅳ型、伴或不伴膜性病变的LN患者，初始治疗采用激素联合以下药物之一：①霉酚酸类似物（MPAA）（1B）；②低剂量静脉注射CTX（1B）；③贝利尤单抗联合MPAA或低剂量静脉注射CTX（1B）；④肾功能未严重受损者（如eGFR≤45mL/min/1.73m2），可使用MPAA和CNI（1B）。
实践要点1：在活动性LN的初始治疗中，如果肾脏和肾外疾病表现均有满意的改善，可考虑在短期甲基强的松龙脉冲治疗后使用减量糖皮质激素方案。
实践要点2：对于口服方案可能存在依从性不佳的活动性Ⅲ/Ⅳ型LN患者，可使用静脉CTX作为初始治疗。
实践要点3：存在不孕高风险的增殖性LN患者，如有中-高剂量CTX暴露史，初始治疗优选MPAA为基础的方案。
实践要点4：对于肾功能尚可和可能由于广泛足细胞损伤引起的肾病范围蛋白尿的患者、不耐受常规剂量MPAA、或不适合/不愿使用基于CTX治疗方案的患者，初始治疗可优选包含CNI类药物（伏环孢素、他克莫司或环孢素）治疗方案。
实践要点5：对于存在肾脏复发风险或肾功能进展风险的狼疮肾炎患者，建议贝利尤单抗+激素+MPAA或减量CTX的三联免疫抑制治疗方案。
实践要点6：当患者不耐受、药物不可及、和/或标准药物费用过高时，可以考虑使用其他药物，如AZA或来氟米特联合激素，来代替推荐的增殖性LN的初始治疗药物，但这些替代药物可能疗效较差（疾病复发率增加和/或药物不良反应率增加）。
实践要点7：新的生物和非生物疗法正在开发中，可为治疗活动性LN提供未来的选择。利妥昔单抗可考虑用于持续疾病活动性或对初始标准治疗反应不足的患者。
活动性Ⅲ/Ⅳ型±V型LN初始治疗见图3。
图3.活动性Ⅲ/Ⅳ型±V型LN初始治疗用药建议
III/IV型LN是进展性疾病，致残和死亡风险、肾功能恶化风险高，免疫抑制剂联合激素作为初始治疗中是必要的。为最大限度减少GC高暴露量的副作用，最近的临床试验多采用短疗程MP静脉冲击序贯较低的起始剂量口服激素+更快的减量方案。
基于获益与风险的考虑：①CNI：更适用于足细胞损-大量蛋白尿且无明显肾功能受损者；②伏环孢素：CNI可能促进糖皮质激素的快速减量，目前没有伏环孢素联合CTX的数据。③Belimumab更适用于使用MPAA治疗的患者（与CTX相比），预防疾病活动和不良肾脏结局，如严重CKD患者。
B细胞靶向的药物（