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护理医嘱查对制度
演讲人：
2025-03-10
目录
CATALOGUE
护理医嘱查对制度概述
护理医嘱的开具与审核
护理医嘱的执行与查对
患者身份识别与沟通确认
护理记录与医嘱符合性核查
护理医嘱查对制度的培训与监督
01
护理医嘱查对制度概述
PART
定义
护理医嘱查对制度是指对长期医嘱进行定期、全面、细致核对的程序和规范。
目的
确保患者得到正确、连续的护理服务，减少医疗差错和事故，提高患者满意度。
定义与目的
适用范围
适用于所有涉及长期医嘱的医疗护理机构，包括医院、诊所、养老院等。
适用对象
所有参与医疗护理工作的医护人员，包括医生、护士、药剂师等。
适用范围及对象
通过查对制度，确保患者得到准确的药物治疗、护理和康复措施，降低医疗风险。
保障患者安全
规范的查对流程可以减少疏忽和遗漏，提高护理工作的准确性和效率。
提高护理质量
查对制度使医护人员更加关注患者安全，增强责任感和使命感。
增强医护人员责任感
制度实施的重要性
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护理医嘱的开具与审核
PART
医嘱开具流程
医生下达医嘱
医生根据患者病情和护理需求，在病历系统中下达护理医嘱。
护士确认医嘱
护士接收到医嘱后，需仔细核对患者信息、医嘱内容和执行时间等。
医嘱执行
护士根据医嘱内容，为患者提供相应的护理服务。
医嘱记录
护士在护理记录单上详细记录医嘱执行情况，以备后续查看。
审核标准
医嘱是否符合患者病情和护理需求，是否符合医疗规范和标准。
审核程序
护士审核医嘱时，需与医生进行确认，如有疑问需及时沟通。同时，还需对医嘱的执行情况进行监督，确保医嘱得到正确执行。
医嘱审核标准及程序
医嘱未执行
对于未执行的医嘱，护士需分析原因，如患者拒绝、医嘱与病情不符等，并与医生沟通确认后处理。同时，需记录未执行原因及后续处理情况。
医嘱错误
发现医嘱错误时，应立即停止执行，并通知医生进行修改。同时，需评估患者是否受到影响，采取相应补救措施。
医嘱不明确
如医嘱内容不明确或有歧义，护士需及时与医生沟通，明确医嘱意图，确保执行正确。
常见问题及处理方法
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护理医嘱的执行与查对
PART
医嘱执行步骤及注意事项
准确理解医嘱
护士应仔细阅读医嘱，确保完全理解医生的意图，如有疑问应及时与医生沟通。
医嘱执行前准备
执行医嘱前，护士需评估患者状况，确认是否适宜执行医嘱，同时准备好所需的药物、器材等。
医嘱执行过程
按照医嘱要求，准确、规范地执行，如给药、观察病情等，并记录执行时间及患者反应。
医嘱执行后监测
执行医嘱后，需密切监测患者病情变化，及时发现并处理异常情况。
医嘱查对
执行医嘱前后，需与医生进行查对，确保医嘱的准确性。
执行过程中查对
在执行过程中，需多次查对，如药物剂量、用法、时间等，确保无误。
交接查对
交接班时，需对医嘱执行情况进行详细查对，确保无缝交接。
查对技巧
可采用反问式查对、多人查对等方式，提高查对准确性。
查对环节与技巧
护士需具备敏锐的观察能力，及时发现患者病情变化或异常反应。
遇到异常情况时，应立即采取紧急处理措施，如停药、更换药物等，并通知医生。
详细记录异常情况及处理过程，为后续医疗提供参考。
及时向上级医生或相关部门报告异常情况，以便及时协调处理。
异常情况应对策略
异常情况识别
紧急处理措施
异常情况记录
异常情况报告
04
患者身份识别与沟通确认
PART
通过医保卡信息，确认患者身份。
医保卡识别
通过患者病历信息，确认患者身份。
病历信息识别
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通过患者身份证信息，确认患者身份。
身份证号识别
通过询问患者姓名、性别、出生日期等信息，确认患者身份。
询问患者信息
患者身份识别方法
认真倾听患者描述病情及需求，建立信任关系。
倾听患者陈述
与患者沟通技巧
使用简单易懂的语言向患者解释医嘱，确保患者理解。
清晰表达医嘱
通过询问患者重复医嘱的内容，确认患者理解。
确认患者理解
保护患者隐私，不泄露患者个人信息。
尊重患者隐私
确认患者信息的重要性
确保用药安全
通过确认患者信息，避免用药错误。
确保诊疗准确性
通过确认患者信息，确保诊疗措施的准确性。
提高医疗服务质量
通过确认患者信息，提高医疗服务质量，减少医疗纠纷。
遵守法律法规
确认患者信息是医疗行为的基本法律要求，必须遵守。
05
护理记录与医嘱符合性核查
PART
护理记录书写规范
准确性
护理记录需准确反映患者病情、护理措施及效果，避免模糊、不准确的描述。
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完整性
护理记录应涵盖患者病情、治疗、护理、康复等全过程，确保信息的连续性。
客观性
记录内容应客观真实，不掺杂主观判断或臆测。
规范性
按照规定的格式和要求进行书写，字迹清晰、易于辨认。
医嘱与护理记录符合性核查流程
接收医嘱
护士接收医生下达的医