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临床咯血救治标准化支气管动脉栓塞治疗要点

咯血是指喉以下的呼吸道出血，并经口腔排出的一种症状。大咯血的常见定义为24h内咯血在100～1000mL，使患者处于窒息或失血的高风险中，反之，则为非大咯血。支气管动脉栓塞术（BAE）经过50余年的发展已经成为治疗大咯血的首选方法，使得大咯血患者从过去保守治疗30%的死亡率降低至3.6%。

议题一：哪些患者能行BAE？

表1BAE的适应证和禁忌证

议题二：BAE术前准备的重点有？

术前评估

对咯血患者的评估应包括：症状特征（频率、出血量）、气道通畅度、基础状况及潜在病因；监测生命体征与窒息风险；实验室检查需涵盖血常规、凝血功能、血气分析、感染/肿瘤指标及痰液检查（细胞学+微生物学）；同时需备齐急救物品（如体位引流设备、吸引器、气管插管装置、心肺复苏器械及抢救药品）。

胸部影像学检查

表2胸部影像学检查选择

?议题三：BAE术中操作规范

基本要求

①设备：要求具备数字减影血管造影（DSA）设备的导管手术室；②对血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率进行实时监测，并具备窒息和休克的抢救能力；③医师资质：BAE在综合介入和心血管疾病介入属于三级手术范畴，需由具备一定资质的医师实施。

入路的选择与责任血管的勾选

①推荐常规选择经股动脉入路，当锁骨下动脉及其分支作为“责任血管”超选择性插管困难时，可选择同侧桡动脉或肱动脉等上肢血管入路。②应基于术前增强CT/CTA的异常征象，根据病灶位置，预估可能存在的责任血管，并对其进行选择性的勾选，已有术前增强CT/CTA的情况下不推荐术中进行主动脉造影来识别责任血管。③对增强CT/CTA提示的异常动脉及可能的异位支气管动脉（BAs）或可疑的非支气管性体动脉（NBSAs），均应对其进行造影进一步识别，明确是否为责任血管。

血管造影的异常表现

①直接征象：对比剂外溢、假性动脉瘤；

②间接征象：毛细血管增生、肺内组织异常染色、动脉主干增粗/扭曲、动脉瘤、体循环-肺循环分流/瘘等。

超选择性插管

推荐采用同轴微导管技术进行超选择性插管并栓塞，应避免在动脉开口实施栓塞，推荐微导管超选择至责任血管的中远段。对于肺肿瘤合并咯血或出血责任血管不明确者，或疑似存在重要器官分支（脊髓动脉）或危险交通吻合者，推荐使用锥形束CT（CBCT）来指导操作。

栓塞及其注意事项

①整个栓塞过程必须在透视下进行，以不引起返流的速率脉冲式推注栓塞剂，随着远端血流减慢，推注速率也应随之减慢。

②警惕新出现侧支吻合血管，控制栓塞力度，避免异位栓塞。

③当前向血流滞缓（留）时可停止栓塞，并缓慢冲洗导管内的栓塞剂；如果血流停止或返流，应避免在血管内冲洗微导管，负压抽吸微导管内的栓塞剂，同时撤出微导管，在体外进行冲洗。

议题四：BAE术后管理的管理重点是？

表3BAE术后管理

?议题五：BAE的疗效评估指标有？

1、技术成功率：指BAE术中成功插管并栓塞相关责任血管，技术成功率为81%～100%。

技术失败原因包括：患者自身因素（如不配合）；血管解剖因素（如入路血管迂曲、责任血管痉挛或夹层、责任血管开口狭窄或责任血管成角较大等）。

2、临床成功率：BAE术后24小时内和30天内临床成功率分别为82%~100%和70%~92%，表现为咯血完全缓解或显著减少且无需额外干预。

3、咯血复发：指BAE术后再次咯血，且需再次治疗。初次BAE术后咯血复发率为9.8%~57.5%。咯血复发的中位时间为6个月至1年。

预测因素：主要为结核、肺恶性肿瘤、真菌感染、合并间质性肺病、糖尿病、血流动力学不稳定。

早期复发：指BAE术后1个月内再发咯血，与BAE栓塞不彻底或遗漏责任血管有关。

晚期复发：指BAE术后1个月以上再发咯血，与责任血管再通或疾病进展致新生血管形成有关。

注意：患者咯血复发时可再次行BAE治疗，此时需警惕非BA责任血管。慢性肺部疾病因新生侧支形成，常于2-3年复发需再干预。多次BAE后异位栓塞风险升高，治疗无效者建议启动多学科诊疗。

议题六：BAE患者随访

所有咯血患者BAE术后均需随访！

1、随访时间：建议术后1、3、6、12个月定期随访，之后每年复查1次；需结合肺内原发病变情况制定个体化随访计划；

2、随访内容：重点聚焦于咯血的恢复情况，同时关注肺内原发疾病。

3、随访手段：根据患者的基础疾病和症状，选择合适的影像学检查手段。

咯血诊疗需综合分析咯血严重程度及病情评估，尤其是增强CT/CTA结果，为推动BAE在咯血救治过程中的规范化。