养老机构床位综合责任险补贴申请表.doc
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养老机构床位综合责任险补贴申请表
填报机构（签章）：年月日
机构名称
企业社会信用代码
机构备案性质
养老机构（）
备案时间
年月日
备案机关
（）民政局
备案编号
评定的星级
星级有效起止时间
星级评定文件文号
核定床位
法人代表
联系电话
机构地址
申请床位综合责任险补贴情况
与商业保险公司签定的承保合同
（扫描件或清晰照片）
单个床位保费金额（元）
本市户籍（台籍）老年人购买保险人数
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合计
保费金额
申请补贴金额（万元）
核定补贴金额（万元）
审批意见
经办人意见：
单位领导意见：
区民政局
经办人意见：
单位领导意见：
区财政局
备注
按实际购买的床位数及保费标准的80%补贴，其中每张床位最高保费补贴200元。
附件7
厦门市养老机构特定服务对象补贴申请表
填报机构（签章）：年月日
机构名称
企业社会信用代码
机构备案性质
养老机构（）
备案时间
年月日
备案机关
（）民政局
备案编号
评定的星级
星级有效起止时间
星级评定文件文号
核定床位
法人代表
联系电话
机构地址
申请特定服务对象补贴情况
补贴本市户籍（台籍）对象
特困人员
遭受严重自然灾害、重大交通事故或重大疾病的低收入家庭中的失能老年人
最低生活保障家庭失能老年人
计划生育特殊困难家庭中的老年人
补贴类型
及人数
4级、3级（）
2级、1级（）
0级（）
4级、3级（）
2级、1级（）
0级（）
4级、3级（）
2级、1级（）
0级（）
4级、3级（）
2级、1级（）
0级（）
补贴金额
申请补贴金额
（万元）
审批意见
经办人意见：
单位领导意见：
区民政局
经办人意见：
单位领导意见：
区财政局
备注
补贴标准：4级、3级护理对象每人每月补贴800元，2级、1级护理对象每人每月补贴600元，0级护理对象每人每月补贴400元。
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附件8
厦门市养老机构内设医疗机构一次性医疗设备补贴申请表
填报机构（签章）：年月日
机构名称
企业社会信用代码
机构备案性质
养老机构（）
备案时间
年月日
备案机关
（）民政局
备案编号
评定的星级
星级有效起止时间
星级评定文件文号
核定床位
法人代表
联系电话
机构地址
医疗机构执业许可证或备案登记号
有效起止时间
申请内设医疗机构一次性医疗设备补贴情况
补贴类型
医院（）医务室（）门诊部（）
购买设备情况
（提供明细及设备现场照片）
票据
（扫描件或清晰照片）
申请补贴金额
（万元）
核定补贴金额
（万元）
审批意见
经办人意见：
单位领导意见：
区民政局
经办人意见：
单位领导意见：
区财政局
备注
补贴标准：50万元（含）限额内一次性医疗设备补贴，申请机构需随附医疗设备采购发票及设备明细。
附件9
厦门市养老机构土地结算成本
银行贷款贴息申请表
填报机构（签章）：年月日
机构名称
企业社会信用代码
机构备案性质
养老机构（）
备案时间
年月日
备案机关
（）民政局
备案编号
评定的星级
星级有效起止时间
星级评定文件文号
核定床位
法人代表
联系电话
机构地址
申请土地结算成本银行贷款贴息财政补贴情况
建设时间
贷款时间
贷款金额
贷款年限
申请补贴金额（万元）
声明
本机构保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守《厦门市养老服务机构财政扶持资金管理办法》。如有不实或违反有关规定，愿承担相关法律责任。
申请单位（盖章）：
法定代表人签名：
年月日
审批意见
经办人意见：
单位领导意见：
区民政局
经办人意见：
单位领导意见：