大型医用设备集中带量采购申请表.docx
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大型医用设备集中带量采购申请表
医疗卫生机构全称
统一社会
信用代码
法定
代表人
医疗卫生机构等级
开放床位
联系人
科室及职务
手机
电子邮件
详细地址
邮政编码
截至20XX年X月X日医疗卫生机构
财务收支结余金额
XX万元
（附银行账户结余资金证明）
拟采购设备名称
采购数量
（台/套）
市场调查单价（万元）
经费来源
采购预算（万元）
配置许可设备名
大型医用设备
配置许可证号
（附许可证复印件）
是否已有
同类设备
□是□否
设备产地
□进口□国产（选择类别前打√）
拟采购进口产品审批情况（采购国产设备无需填写此栏）
设备功能定位
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